กลไกของการเกิด Acanthocyte & Echinocyte ของเม็ดเลือดแดง

วันนี้เอาเกร็ดความรู้เกี่ยวกับ Acanthocytes (Spur cells) และ Echinocytes (Burr cells) มาแบ่งปันครับ 

Acanthocyte (spur cells) และ Echinocyte (burr cells) นั้น เป็นลักษณะที่เราใช้ในการอธิบายความผิดปกติของรูปร่างเม็ดเลือดแดง (Red blood cell, RBC) โดยจะพบมีลักษณะผิวเซลล์ยื่นออกมาจากตัวเซลล์คล้ายหนาม (Acantho = Spine) หรือทำให้เม็ดเลือดแดงมีรูปร่างคล้ายกับหอยเม่น (Echino = Sea Urchin)

โดยทั่วไปสองลักษณะนี้ก็มีความหมายคล้ายกันครับ เพียงแต่ acanthocyte มักถูกในอธิบายลักษณะ RBC ที่มีหนามยื่นยาวออกจากตัวเซลล์หลาย ๆ อันแต่มีขนาดและระยะห่างไม่สม่ำเสมอ ส่วน echinocyte นั้น จะมีตุ่มหนามสั้น ปลายไม่แหลม และมีระยะห่างค่อนข้างสม่ำเสมอ

ภาวะนี้มักพบในผู้ป่วยที่เป็นโรคหรือความผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับการสร้าง protein หรือ phospholipid เช่น โรคตับ โรคพิษสุราเรื้อรัง และกลุ่ม abetalipoproteinemia ครับ

ในผู้ป่วยโรคตับหรือผู้ป่วยที่ดื่มสุรามากเป็นเป็นเวลานาน จะมีความสามารถในการสร้าง lipoprotein ลดลง ร่วมกับ alcohol นั้น มีผลทำให้ร่างกายขับ phosphate ออกจากร่างกายมากขึ้น ทำให้เกิดภาวะ hypophosphatemia ซึ่งสองสาเหตุนี้ ทำให้ phospholipid และ lipoprotein ลดลง แต่มี free lipid (cholesterol) เพิ่มขึ้น ไขมันเหล่านี้จะเข้าไปสะสมในเยื่อหุ้มเซลล์มากขึ้นเรื่อย ๆ ทำให้พื้นที่ผิวนอกของเม็ดเลือดแดงมากขึ้นจนมากกว่าปริมาตรที่อยู่ภายใน ทำให้เยื่อหุ้มเซลล์ต้องยื่นออกมาทางด้านนอก

การที่เห็นมีลักษณะเป็นหนามนั้น เป็นเพราะด้านในของผิวเซลล์ยังมี protein โครงสร้างชนิดต่าง ๆ เช่น protein 2.1, protein 4.1, actin และ spectrin ที่ยืดกันอยู่ ทำให้ผิวเซลล์บางส่วนไม่สามารถขยายออกไปได้

ประวัติศาสตร์การแพทย์: การวัดความดันโลหิต

เกร็ดความรู้เล็ก ๆ น้อย ๆ ประจำวันนี้เป็นเรื่องเกี่ยวกับประวัติศาสตร์ทางการแพทย์ครับ วันนี้เอาเรื่องประวัติการวัดแรงดันเลือดครับ

ในอดีตหลังจากที่เรามีความรู้แน่ชัดแล้วว่าเลือดในร่างกายของเรานั้น ไหลเวียนอยู่ในระบบไหลเวียนเลือดโดยหัวใจและหลอดเลือด แต่เรายังไม่ทราบแน่ชัดว่า การไหลเวียนนั้นเกิดขึ้นได้อย่างไร และมากน้อยเพียงใด

ในช่วงต้นคริสตศักราช 1700 นักสรีระวิทยาชาวอังกฤษชื่อ Stephen Hales ก็ได้ทดลองสอดสายสวนเข้าไปในหลอดเลือดที่คอของม้าที่ยังมีชีวิตอยู่เป็นครั้งแรก และได้ลงบันทึกไว้ในหนังสือของเขาชื่อ Haemastaticks ในปี ค.ศ. 1733 ในตอนนั้น เขาใช้ท่อทองเหลืองขนาดเล็กเป็นเข็มแทง และใช้หลอดลมของห่านเป็นสายสวนที่ผ่านเข้าไปในหลอดเลือด ส่วนการวัดแรงดัน ใช้วิธีการต่อสายสวน (หลอดลมของห่าน) เข้ากับหลอดแก้วที่บรรจุน้ำ ในการทดลองครั้งนั้น แรงดันเลือดของม้าสามารถดันของเหลวในหลอดแก้วให้ขึ้นไปสูงได้ถึง 9 ฟุตเลยทีเดียว

และนั่นคือ จุดเริ่มต้นของการศึกษาทางด้านพลศาสตร์ของเลือดในระบบไหลเวียน (Clinical Hemodynamics)

หลักการอ่านและแปลผลการตรวจสไปโรเมตรีย์ (Spirometry) อย่างง่าย

การตรวจทดสอบสมรรถภาพปอดด้วยวิธีสไปโรเมตรีย์นั้น เป็นการตรวจที่สามารถทำได้ง่าย ใช้เครื่องมือที่ไม่ได้ยุ่งยากอะไรนัก และสามารถให้การวินิจฉัยผู้ป่วยที่มีโรคของหลอดลม (เช่น โรคหืด asthma, โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง COPD และ Bronchiectasis) ได้ค่อนข้างดี แต่เป็นที่น่าสังเกตว่าในปัจจุบันยังมีการนำเอา spirometry มาใช้ในทางคลินิกน้อยมาก ทั้งนี้อาจจะเป็นเพราะไม่มีเครื่องตรวจวัด หรือมีแต่ไม่ทราบจะแปลผลที่ได้จากการตรวจอย่างไร เลยถือโอกาสเอาหลักการอ่านและแปลผลการตรวจ spirometry มาแบ่งปัน เผื่อจะเป็นประโยชน์นะครับ

ส่วนประกอบของใบรายงานผลการตรวจ spirometry

ในใบรายงานผลการตรวจ spirometry ในสถานพยาบาลแต่ละแห่งอาจจะมีความแตกต่างกัน แต่ส่วนประกอบโดยทั่วไปที่เอามาใช้ในการอ่านและแปลผล มี 4 ส่วนใหญ่ ๆ ดังนี้ครับ

ส่วนของข้อมูลผู้ป่วย ซึ่งส่วนสำคัญจะต้องประกอบด้วย อายุ เพศ ส่วนสูงหรือความยาวช่วงแขน (arm span) (น้ำหนัก) และเชื้อชาติของผู้เข้ารับการตรวจ ทั้งนี้เพราะสมรรถภาพปอดนั้น จะมีค่าแปรผันได้ตามปัจจัยต่าง ๆ เหล่านี้ได้ เมื่อนำเอาข้อมูลเหล่านี้มาใส่ในเครื่อง เครื่องจะสามารถดึงเอาค่ามาตรฐานสำหรับคนปกติที่มี เพศ อายุ ส่วนสูง เชื้อชาติ เดียวกันออกมาไว้ใช้สำหรับเปรียบเทียบได้

ส่วนของค่าต่าง ๆ ที่วัดในการทดสอบ ค่าต่าง ๆ ที่สามารถวัดได้จากเครื่อง spirometry นั้น แตกต่างกันไปในแต่ละเครื่อง แต่ที่เรานิยมนำมาใช้ประกอบกับการแปลผล จะมีหลัก ๆ อยู่เพียงไม่กี่ค่า ได้แก่

• Forced Vital Capacity (FVC), 
• Forced Expiratory Volume at 1 second (FEV1)
• FEV1/FVC %, 
• Forced Expiratory Flow at 25% and 75% of FVC (FEF25-75) 

ซึ่งเป็นค่าที่อ่านได้จากเกือบทุกเครื่องอยู่แล้ว จึงไม่มีผลกระทบกับการอ่านค่าและแปลผลมากนัก

ส่วนของค่าต่าง ๆ ที่เป็นค่ามาตรฐาน (Predicted Values, PRED) ส่วนนี้จะได้จากการเก็บรวบรวมสถิติค่าสมรรถภาพปอดต่าง ๆ ที่ทำในกลุ่มประชากรที่ปกติ แล้วนำมาใช้สำหรับเปรียบเทียบกับค่าที่วัดได้จากการทดสอบของผู้ที่มารับการทดสอบ เพื่อให้ทราบว่า ผู้ที่มารับการทดสอบนั้น มีสมรรถภาพปอดเทียบกับคนทั่วไปแล้วเป็นอย่างไร

ส่วนของค่าต่าง ๆ ที่วัดได้จากการทดสอบของผู้ป่วย ซึ่งแบ่งออกเป็น  3 ส่วนก็คือ ส่วนที่ทำการวัดก่อนให้พ่นยาขยายหลอดลม (Pre-Rx) ส่วนที่วัดหลังจากพ่นยาขยายหลอดลมแล้ว (Post Rx) และการเปลี่ยนแปลงระหว่าง Pre-Rx กับ Post-Rx (%CHG) 

นอกจากนี้แล้ว ในใบรายงานจากบางเครื่อง ยังมีแผนภูมิหรือกราฟแสดงความสัมพันธ์ระหว่างแรงลมที่ผู้ป่วยเป่าออกมา (Flow) เทียบกับปริมาณที่เป่าออกมา (Volume ซึ่งส่วนใหญ่คือ FVC) และกราฟแสดงความสัมพันธ์ระหว่างปริมาตรที่เป่าออกมาได้ (FVC) เทียบกับเวลาที่ผ่านไป (Time) ได้อีกด้วย ซึ่งส่วนนี้จะมีประโยชน์ในแง่ของการช่วยวินิจฉัย และช่วยประเมินความน่าเชื่อถือของข้อมูลจากการทดสอบด้วยว่า น่าเชื่อถือเพียงใด

หลักการในการอ่านและแปลผล spirometry

โดยทั่วไปเมื่ออ่านค่าต่าง ๆ จากการตรวจแล้ว ควรจะตอบคำถามให้ได้ 5 คำถามตามลำดับดังต่อไปนี้คือ

1. ตรวจประเมินดูว่า ผู้ป่วยมีภาวะทางเดินหายใจอุดกั้น (Obstruction) หรือไม่
2. หากไม่มีการอุดกั้น ผู้ป่วยมีปัญหาความจุปอดน้อย (Restriction) หรือไม่ และหากมีการอุดกั้นอยู่แล้ว ผู้ป่วยมีปัญหาความจุปอดน้อยร่วมด้วยหรือไม่ (Mixed obstruction and restriction)
3. ความผิดปกติที่ตรวจพบดังกล่าวนั้น มีความรุนแรงมากน้อยเพียงใด (Severity)
4. ผู้ป่วยมีการตอบสนองกับยาขยายหลอดลมหรือไม่ (Bronchodilator response)
5. หากไม่พบความผิดปกติใด ๆ เลยจาก 4 ข้อข้างต้น ผู้ป่วยมีโรคของหลอดลมเล็กส่วนปลาย (Small airway disease) หรือไม่

แผนภาพแสดงแนวทางในการแปลผล spirometry เป็นดังนี้ครับ

ขั้นตอนที่ 1: มี obstruction หรือไม่ วิธีการดูคือ ให้ดูที่ค่า FEV1/FVC ของค่าที่ผู้ป่วยทำได้ ว่ามีค่าน้อยกว่า 70% หรือไม่ ถ้าค่า FEV1/FVC น้อยกว่า 70% ก็ถือว่าผู้ป่วยมีภาวะ obtruction เกิดขึ้น (คนปกติค่า FEV1/FVC มักจะมากกว่า  75-80%)

ขั้นตอนที่ 2: มี restriction หรือไม่ แบ่งออกเป็น 2 กรณีย่อยคือ

• ถ้าในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มี obtruction (คือค่า FEV1/FVC) ไม่น้อยกว่า  70% ก็ให้ดูว่า ผู้ป่วยมี restriction หรือไม่ โดยการดูจากค่า FVC ว่าน้อยกว่า 80% หรือไม่ หากน้อยกว่า ก็ถือว่าผู้ป่วยมี restriction แล้วผ่านไปขั้นตอนต่อไปได้เลย
• ถ้าในกรณีที่ผู้ป่วยมี obstruction อยู่แล้ว ต้องอ่านต่อไปว่า ผู้ป่วยมีภาวะ restriction ร่วมด้วยหรือไม่ (ในชีวิตจริงจะพบผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้ค่อนข้างบ่อยนะครับ เช่น เคยเป็นวัณโรคปอดอยู่เดิม ทำให้ปอดมีพังผืดและยุบตัวลงทำให้เกิด restriction แต่ก็สูบบุหรี่จนมาเกิดโรค COPD ก็จะมีทั้งสองภาวะด้วยกัน หรือในกรณีที่เป็นโรคอ้วน Obesity ซึ่งส่งเสริมทำให้เป็น asthma ได้ ก็อาจจะพบมีความจุปอดค่อนข้างเล็กจากโรคอ้วน ร่วมกับหลอดลมตีบแคบเพราะเป็น asthma ดังนี้เป็นต้น)  ในกรณีนี้เนื่องจากผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดลมอุดกั้นมาก ๆ จะมีผลทำให้มีลมบางส่วนคงค้างอยู่ในปอดภายหลังการหายใจออก และเมื่อหายใจเข้าครั้งต่อไป ก็จะหายใจเข้าได้ลดลง และเป่าออกมา (ขณะทดสอบ) ก็น้อยลงไปด้วย ซึ่งค่า FVC ที่เราวัดนั้น มาจากการวัดปริมาตรเฉพาะลมส่วนที่ถูกเป่าออกมาได้ ไม่ได้นับส่วนที่ยังคงค้างอยู่ด้านใน ทำให้เราเห็นว่า ค่า FVC นั้น น้อยลงกว่าปกติ และสรุปไปว่า ผู้ป่วยมีภาวะความจุปอดเล็ก ทั้ง ๆ ที่จริง ๆ แล้ว ปอดไม่ได้เล็ก แต่มีการอุดกั้นจนลมออกมาไม่ได้ การแยกว่า ค่า FVC ที่ปรากฏนั้น เป็นเพราะเกิดจากการมี obstruction มาก ๆ หรือว่าเป็นความจุปอดน้อยจริง ๆ กันแน่ นั้น สามารถทำได้ด้วยการคำนวนค่า Corrected FVC โดยใช้ค่า 70 ลบด้วย FEV1/FVC ของผู้ป่วย ได้เท่าใดแล้วนำไปบวกกับ FVC ที่วัดได้จากผู้ป่วย ถ้าค่า corrected FVC มากกว่า 80% predicted (คือกลับมาเป็นปกติ) ก็แสดงว่า FVC ที่เห็นว่าน้อยนั้น เป็นจาก obstruction แต่ถ้าบวกแล้ว ยังไม่ได้ถึง 80% predicted ก็แสดงว่ามีภาวะความจุปอดเล็กร่วมด้วย (mixed obstruction-restriction)

ขั้นตอนที่ 3 ประเมินความรุนแรงของความผิดปกติ  ในกรณีที่ขั้นตอนข้างต้นตรวจพบว่าเป็น obstruction หรือ restriction อย่างใดอย่างหนึ่ง ให้ประเมินระดับความรุนแรงของความผิดปกตินั้นด้วย แต่หากเป็น 2 ภาวะผสมกัน ไม่จำเป็นต้องประเมินความรุนแรง ก็ได้ครับ ทั้งนี้เป็นเพราะ เมื่อมี obstruction ก็จะทำให้ค่า FVC ลดลง (ด้วยเหตุผลข้างต้น) และเมื่อมี restriction ก็จะทำให้ค่า FEV1 ลดลงตามด้วย (คือ ความจุปอดเล็ก ก็เป่าออกมาได้น้อยตั้งแต่วินาทีแรก) อีกทั้งเรายังไม่อาจแยกได้ว่า ระหว่าง obstruction กับ restriction ส่วนไหนเป็นมากกว่าส่วนไหน จึงไม่แนะนำให้แบ่งระดับความรุนแรงครับ 

สำหรับการแบ่งขั้นความรุนแรง มีการแบ่งดังนี้ครับ

ขั้นตอนที่ 4 การดูการเปลี่ยนแปลงภายหลังการสูดพ่นยาขยายหลอดลม ตามเกณฑ์ในการวัด ค่าที่ถือว่าเกิดจากการตอบสนองต่อยาขยายหลอดลม จะต้อง เป็นค่า FVC หรือ FEV1 ที่เมื่อได้รับยาขยายหลอดลมแล้ว เพิ่ม 12% และมากกว่า 200 mL (ต้องได้ทั้งสองอย่างนะครับ จะเป็นอย่างใดอย่างหนึ่งไม่ได้ แต่จะดูจากค่า FVC หรือ FEV1 ก็ได้) โดยมากแล้ว ค่านี้จำเป็นจะต้องดูเสมอ ในกรณีที่ตรวจพบแล้วว่ามี obstruction เพื่อประเมินว่าผู้ป่วยตอบสนองกับยาขยายหลอดลมหรือไม่       ทีนี้ในบางครั้งเราก็อาจจะเห็นการแปลผลเช่น irreversible (อ่านว่า อี รีเวอร์สิเบิ้ล นะครับไม่ใช่ เออ- (^^)), reversible และ not fully reversible อันนี้เป็นตัวช่วยบอกในรายละเอียดครับ

• Irreversible: ไม่มีการเพิ่มขึ้นของ FEV1 หรือ FVC ตามเกณฑ์
• (Fully) reversible: มีการเพิ่มขึ้นของ FEV1 หรือ FVC ตามเกณฑ์ และทำให้หายจาก obstruction กลับมาเป็นปกติได้
• Not fully reversible: มีการเพิ่มขึ้นของ FEV1 หรือ FVC ตามเกณฑ์ แต่ไม่ทำให้ obstruction กลับมาเป็นปกติ

ขั้นตอนที่ 5 ผู้ป่วยมี Small airway disease หรือไม่ ขั้นตอนนี้จะทำก็ต่อเมื่อเราอ่านผลการตรวจก่อนหน้านี้ทั้งหมดแล้ว ไม่พบความผิดปกติ จึงจะอ่านขั้นตอนนี้นะครับ โดยผู้ป่วยที่อาจจะสงสัยว่ามี small airway disease จะมีค่า FEF25-75% ลดลง (สาเหตุที่เลือกใช้ค่านี้เป็นเพราะ ลมที่ออกมาจากการเป่าตั้งแต่ตอนแรกจนถึงวินาทีแรก (FEV1) ส่วนหนึ่งเป็นลมจากในหลอดลมส่วนบนและช่องปาก แต่เมื่อลมส่วนแรกออกไปหมดแล้ว ลมส่วนกลางจะเป็นลมที่ออกมาจากหลอดลมเล็ก ๆ ที่อยู่ถัดลงไป ดังนั้น หากผู้ป่วยมีโรคของหลอดลมเล็ก ๆ เหล่านี้อยู่ ก็จะตรวจพบว่าลมออกมาช้าหรือลดลงกว่าปกติ ซึ่งจะตรวจวัดได้จากแรงลมช่วงกลาง (ก็คือระหว่าง 25% และ 75% ของ FVC นั่นเอง) ดังนั้น จึงสามารถนำมาใช้ในการวินิจฉัยโรคของหลอดลมเล็ก ๆ ส่วนปลายได้ โดยค่าที่ใช้ในการวินิจฉัยภาวะ small airway obstruction คือมีค่าน้อยกว่า 65% of predicted 

       อย่างไรก็ตาม หากผู้ป่วยมีความผิดปกติ obstruction และ/หรือ restriction อยู่ก่อนแล้ว ก็ย่อมส่งผลทำให้ลมออกมาช้าทั้งหมด ดังนั้น ผู้ป่วยที่มี obstruction และ/หรือ restriction จะมีค่า FEF25-75 ผิดปกติอย่างแน่นอน ไม่ว่าจะมี small airway disease หรือไม่ ดังนั้น จึงเป็นเหตุผลว่า ทำไมจึงไม่จำเป็นต้องทำขั้นตอนนี้หากตรวจพบแล้วตั้งแต่ขั้นตอนแรก ๆ ว่ามี obstruction หรือ restriction

ตัวอย่างในการอ่านผล spirometry และแปลผล ก็จะเป็นดังนี้ครับ เช่น

• Severe obstructive ventilatory defect (FEV1 44% predicted) without bronchodilator response
• Moderate, obtructive ventilatory defect (FEV1 65% predicted) with reversible bronchodilator response (FVC increase 14% and 330 mL)
• Moderate restrictive ventilatory defect (FVC 60% predicted)

ยากไปไหมครับ คิดว่าไม่ยากเกินความพยายามทำความเข้าใจและฝึกฝนนะครับ

ต่อไปคราวหน้า จะนำเสนอข้อสังเกตและข้อควรระวังในการแปลผลการตรวจ spirometry ครับ

Heyde's Syndrome: ความสัมพันธ์ระหว่าง GI Hemorrhage กับ Aortic Stenosis

ในปี ค.ศ. 1958 นายแพทย์ E.C. Heyde ซึ่งขณะนั้นทำงานเป็นแพทย์เวชปฎิบัติทั่วไปในเมือง Vancouver รัฐ Washington ได้ส่งจดหมายไปยังบรรณาธิการของ New England Journal of Medicine เพื่อบรรยายถึงข้อสังเกตที่เขาพบ ว่ามีผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่มาด้วย massive GI bleeding แต่สืบค้นแล้วไม่พบว่ามีสาเหตุชัดเจนนั้น มักเป็นผู้ป่วยที่มีอายุค่อนข้างมาก และตรวจพบว่ามี aortic stenosis ซึ่งเขาคิดว่า น่าจะมีความเกี่ยวข้องกัน แต่ไม่อาจจะหาข้อมูลอ้างอิงหรือคำอธิบายที่เป็นที่น่าพอใจได้ โดยเขาหวังว่าอาจจะมีแพทย์อีกหลายคนที่พบผู้ป่วยลักษณะนี้เช่นเดียวกันและอาจจะนำไปสู่การค้นหาความสัมพันธ์เชื่อมโยงระหว่างสองภาวะนี้ได้

            หลังจากนั้นต่อมาอีก 28 ปี จึงมีการค้นพบว่า ในผู้ป่วยที่มีภาวะ aortic stenosis เหล่านี้ มีภาวะ acute gastrointestinal bleeding จากการมีความผิดปกติของหลอดเลือดในชั้นใต้เยื่อบุผิว (submucosal dysplasia) และในอีก 10 ปีต่อมา จึงมีการพัฒนาความเข้าใจถึงความสัมพันธระหว่าง aortic stenosis กับ angiodysplastic bleeding ชัดเจนขึ้น โดยการศึกษาที่มีบทบาทนำไปสู่ความเข้าใจที่มากขึ้นนี้ ได้แก่

       1. การศึกษาของ King และคณะซึ่งรายงานเกี่ยวกับผู้ป่วย aortic stenosis และมี GI bleeding ว่า ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารนั้น หายไปได้ภายหลังจากที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด aortic valve replacement

       2. การศึกษาของ Gill J C และคณะ และ Salzman E W และคณะ ซึ่งพบว่าในผู้ป่วยที่มี aortic valve stenosis นั้น จะมีการลดลงหรือหายไปของ von Willerbrand factor ชนิด high molecular weight multimers

       3. Vincentelli และคณะ พบว่าผู้ป่วยที่มี aortic stenosis จำนวนหนึ่งจะพบมีความผิดปกติของหลอดเลือดบริเวณ mucosa และมีระดับ von Willbrand factor multimer ลดลงทำให้การทำงานของเกร็ดเลือดลดลง โดยความผิดปกตินี้สัมพันธ์กับระดับของ Transvalvular aortic gradient

       จากข้อสังเกตของ Heyde และรายงานการศึกษาวิจัยต่าง ๆ ทำให้เกิดการตั้งสมมติฐานว่า Heyde's syndrome นั้น น่าจะเป็น type IIA von Willerbrand's syndrome (คือ ภาวะที่เป็น acquired deficiency ของ high molecular weight von Willerbrand factor multimers) ร่วมกับการมี Gastrointestinal mucosal angiodysplasia 

กลไกการเกิดภาวะ Type IIA von Willerbrand's syndrome ใน Heyde's syndrome

ในภาวะปกติ von Willerbrand factor (vWF) จะเป็นโปรตีนสายสั้น ๆ ที่เชื่อมต่อกันหลายอันจนเป็นเส้นยาว (multimers) และม้วนตัวอยู่เป็นกลุ่มก้อน โดยเมื่อเลือดไหลผ่านจุดที่มีแรงเสียดทานมาก ๆ หรือผ่านช่องแคบ ๆ อย่างรวดเร็ว (เรียกว่ามี shear stress) ดังเช่นในกรณีของ aortic stenosis ซึ่งเลือดต้องไหลผ่านช่องแคบ ๆ ของ aortic valve ก็จะทำให้กลุ่มก้อนเหล่านี้คลายตัวออก และทำให้โปรตีนจุดหนึ่งที่มีชื่อเรียกว่า A2 Domain ที่ปกติจะถูกซ่อนไว้กลางกลุ่มก้อน โผล่ออกมา และเมื่อเอนไซม์ ADAMTS13 ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่ทำหน้าที่ตัด vWF ที่เป็น multimers ให้กลายเป็น monomer มาจับเข้าที่ A2 domain นี้ จึงทำให้เกิดการย่อย และทำให้ vWF multimer ถูกทำลายมากขึ้นจนเกิดเป็น von Willerbrand's syndrome ตามมา

กลไกในการเกิด Angiodysplasia ของ gastrointestinal mucosa

สำหรับการเกิด GI bleeding ใน Heyde's syndrome นั้น นอกจากจะเกิดจากการที่มี vWF ลดลง จนทำให้การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ และมีเลือดออกมากแล้ว ยังต้องมีอีกกลไกหนึ่งที่เกิดร่วมกัน นั่นคือ abnormal vessels จนทำให้เกิดการฉีกขาดของหลอดเลือดได้ง่ายกว่าปกติ

       ในผู้ป่วยที่มี vWF ลดลงนั้น จะมีความผิดปกติของผนังหลอดเลือดร่วมด้วย ทั้งนี้เนื่องจาก vWF เป็นโปรตีนที่มีอยู่ทั้งในเลือด และอยู่ใน subendothelial area ของหลอดเลือดด้วย โดยในส่วนที่อยู่ในผนังหลอดเลือดนั้น vWF มีบทบาทในการเสริมสร้างความแข็งแรงของผนังหลอดเลือด ดังนั้นเมื่อผู้ป่วยมีการขาด vWF ก็จะมีผลทำให้ความแข็งแรงของหลอดเลือดลดลง และเกิดการฉีกขาดได้ง่ายนั่นเอง

ที่มา: Joseph Loscalzo: From Clinical Observation to Mechanism - Heyde's Syndrome. N Engl J Med 367; 20: 1954-56. 

เชื้อแบคทีเรีย Proteus: ทำไมถึงชื่อว่า Proteus?

เพิ่งสอนนักเรียนไปเมื่อไม่นานนี้เกี่ยวการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะของผู้ป่วย ซึ่งผลการเพาะเชื้อขึ้นเป็น Proteus mirabilis เลยเอาเกร็ดความรู้เกี่ยวกับที่มาของชื่อเชื้อนี้มาฝากครับ

Proteus เป็นชื่อหนึ่งของเทพกรีกในตำนาน เป็นบุตรของ poseidon เป็นเทพที่อาศัยอยู่ในทะเล รับหน้าที่ดูแลฝูงแมวน้ำและสัตว์น้ำในมหาสมุทร Proteus เป็นเทพที่มีความสามารถพิเศษคือสามารถแปลงกายเป็นสัตว์หรือสิ่งมีชีวิตต่างๆ ได้มากมายไม่สิ้นสุด เคลื่อนตัวไปมาในท้องทะเลได้อย่างรวดเร็ว และเป็นเทพที่มีความรู้มากเพราะกำเนิดก่อนเทพอื่นๆ มาก ดังนั้นจึงมีเทพและมนุษย์มากมายไปถามคำถามหรือขอความเห็นจากเขา แต่เทพ proteus จะให้คำตอบแก่ผู้ที่มาขอก็ต่อเมื่อสามารถจับตัวเขาได้เท่านั้น

และครั้งหนึ่งที่ proteus ต้องยอมให้คำตอบ ก็คือเมื่อ Menelaus ชนะสงครามเมือง Troy และเดินทางกลับบ้าน แต่เรือถูกมรสุมพัดจนหลงทิศ Menelaus จึงต้องไปขอความช่วยเหลือจาก Proteus โดยต้องตามจับจนสำเร็จ

สำหรับเชื้อแบคทีเรียใน genus Proteus นั้นได้รับชื่อนี้เนื่องจากเป็นเชื้อแบคทีเรียที่มีความสามารถในการเปลี่ยนแปลงรูปร่างได้หลายแบบ ตั้งแต่แบบที่มีเส้นขน fimbria อยู่ล้อมรอบ มี flagella ที่ยาวขึ้น และที่สำคัญคือ สามารถเปลี่ยนให้เส้นขนรอบเซลล์กลายเป็นเส้นที่มีความยาวจำนวนมาก ทำให้สามารถเคลื่อนที่ออกจาก colony ของเชื้อกระจายออกไปยังพื้นที่รอบ ๆ บนจานเพาะเชื้อได้อย่างรวดเร็ว ทำให้เกิด colony หลากหลายรูปแบบ

(รูปซ้ายบน Menelaus จับตัว Proteus ได้สำเร็จ และได้รับความช่วยเหลือจากเทพ; ซ้ายล่าง เทพ Proteus ซึ่งแปลงกลายเป็นสัตว์ต่างๆ; ขวา ภาพ colony และตัวเชื้อ Proteus สังเกตว่า colony มีลักษณะเป็นวง ๆ เนื่องจากเชื้อมีเส้นขนยาวๆ จำนวนมาก ทำให้สามารถเคลื่อนที่ออกจากกลุ่มตรงกลางได้

Practical Point: การใช้ Corticosteroids สำหรับการติดเชื้อวัณโรคชนิดที่ไม่ใช่ CNS Tuberculosis

การใช้ยาในกลุ่ม corticosteroids ในการรักษาการติดเชื้อวัณโรคชนิดที่ไม่ใช่ CNS tuberculosis นั้น มีมานานแล้ว แต่โดยมากมักเป็นการใช้โดยมาจากการสังเกตพบว่าเมื่อให้การรักษาผู้ป่วยวัณโรคในระยะแรก ผู้ป่วยมักจะมีอาการแย่ลง ซึ่งคาดว่าอาจเป็นจากการที่เชื้อวัณโรคมีการตาย และทำให้กระตุ้นกระบวนการอักเสบของร่างกายเพิ่มมากขึ้น อย่างไรก็ตาม การใช้ยา corticosteroids ในกรณีนี้ ก็ไม่เคยได้รับการพิสูจน์โดยการวิจัยให้เห็นว่า มีประโยชน์ในทางคลินิกจริงหรือไม่เพียงใด ดังนั้นจึงทำให้ในปัจจุบันยังคงมีการใช้ยานี้เพื่อเสริมกับการใช้ยาต้านวัณโรคในเวชปฏิบัติอยู่

ข้อมูลจากการวิจัยเกี่ยวกับประสิทธิภาพของการรักษา

ข้อมูลที่แสดงให้เห็นเด่นชัดที่สุดว่า corticosteroid มีประโยชน์ ก็คือ การใช้ในกลุ่มผู้ป่วยที่เป็น Pericardial tuberculosis ซึ่งที่ข้อมูลสำคัญเหล่านี้ได้มากงานวิจัย 2 ชิ้นที่ทำขึ้นในประเทศแอฟริกาใต้

• การศึกษาแรกเป็นการเปรียบเทียบระหว่างการใช้ยา prednisolone เทียบกับ placebo สำหรับผู้ป่วยที่เป็น active contrictive pericarditis มีประชากรในการศึกษา 143 คน ผลการศึกษาพบว่าการใช้ prednisolone สามารถทำให้อาการต่างคลินิกดีขึ้นมากกว่า โอกาสที่จะต้องรับการรักษาด้วยการผ่าตัด pericardectomy น้อยกว่า และอัตราการเสียชีวิตลดลง
• การศึกษาที่ 2 เป็นการศึกษาเปรียบเทียบการรักษาผู้ป่วยที่มี tuberculous pericardial effusion ด้วยวิธีการผ่าตัด open surgical drainage เทียบกับการทำ percutaneous drainage ตามอาการ แต่ในการศึกษานี้ก็ได้มีการสุ่มให้ยา prednisolone เทียบกับ placebo ด้วย ผลการศึกษาพบว่าในผู้ป่วยที่ได้รับ prednisolone นั้น ไม่ลดอุบัติการณ์ของการเกิด constrictive pericarditis แต่ช่วยทำให้โอกาสการเสียชีวิตจาก contrictive pericarditis และจำนวนครั้งที่จะต้องทำ pericardiocentesis ลงได้มากกว่า placebo

จากข้อมูลเหล่านี้ ทำให้มีคำแนะนำให้ใช้ prednisolone เป็นการรักษาเสริมในผู้ป่วยโรค pericardial tuberculosis (แต่จำกัดเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่ได้ติดเชื้อ HIV เพราะสำหรับผู้ป่วย HIV ยังไม่มีข้อมูลที่ยืนยันชัดเจนว่าได้ผลเหมือนกับผู้ป่วยกลุ่ม non-HIV หรือไม่ แม้จะเคยมีผลการศึกษาหนึ่งใน Zimbabwe ว่าอาจจะลดโอกาสเสียชีวิตได้เช่นกัน) 

สำหรับการใช้ยา Corticosteroids ร่วมกับยารักษาวัณโรคที่อวัยวะอื่น นั้น ในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานที่สนับสนุนหรือคัดค้านการใช้ที่ชัดเจน คือ

• ไม่ได้มีหลักฐานว่าการให้ steroids จะลดโอกาสการเสียชีวิตหรือลดภาวะแทรกซ้อนในแง่ของ fibrosis หรือ contriction ในตำแหน่งต่าง ๆ (เช่น pleuritis หรือ peritonitis) 
• ไม่ได้มีหลักฐานว่าจะทำให้มีโอกาสล้มเหลวในการรักษาหรืออัตราการเสียชีวิตจะเพิ่มขึ้นด้วย 

อย่างไรก็ตาม มีข้อมูลจากหลาย ๆ การศึกษาที่ชี้ชัดว่า การใช้ corticosteroids จะช่วยทำให้ผู้ป่วยรู้สึกมีอาการดีขึ้น ได้เร็วกว่า

กรณีเป็นผู้ป่วย HIV สามารถใช้ corticosteroids ร่วมกับการรักษาวัณโรคได้หรือไม่

ประสิทธิภาพและความปลอดภัยในการใช้ยา corticosteroids ร่วมกับการรักษาวัณโรค สำหรับผู้ป่วย HIV นั้น ไม่มีหลักฐานที่สนับสนุนชัดเจน สำหรับผู้ป่วยที่เป็น pericardial tuberculosis อาจพิจารณาใช้ corticosteroids ร่วมด้วยได้ (เนื่องจากพอมีข้อมูลอยู่บ้างว่ามีประโยชน์ ดังกล่าวข้างต้น) แต่สำหรับกรณีอื่นนั้น ยังมีข้อมูลที่คัดค้านกันอยู่ เช่น บางการศึกษาพบว่าการใช้ในผู้ป่วยที่เป็น Pleural tuberculosis จะทำให้อาการดีขึ้นเร็วกว่า แต่ก็พบว่ามีอุบัติการณ์ของการเกิด Kaposi's sarcoma เพิ่มขึ้น หรือบางการศึกษาพบว่าทำให้การตอบสนองต่อการรักษา pulmonary tuberculosis เพิ่มขึ้น และไม่พบว่าอุบัติการณ์ของ Kaposi's sarcoma เพิ่ม แต่ผู้ป่วยมักจะมีอาการบวม ความดันโลหิตสูง น้ำตาลในเลือดสูง นอกจากนี้ยังไม่มีข้อมูลจากการวิจัยในกลุ่มผู้ป่วย HIV ที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส (Antiretroviral therapy) อีกด้วย

(ที่มา: Guy Thwaites, When to use corticosteroids in noncentral nervous system tuberculosis. In: Cohen J, Opal S M, Powderly W G. Infectious Diseases 3rd Edition. 2010 Mosby Elsevier)

Swan-Ganz Catheter with Balloon

เกร็ดความรู้วันนี้ เป็นเรื่องเกี่ยวกับประวัติศาสตร์ทางการแพทย์อีกแล้ว แต่อันนี้ย้อนหลังไปไม่ไกลมากนัก ประมาณ 60 ปีที่ผ่านมานี้เอง เป็นเรื่องของ Swan-Ganz Catheter ครับ

ก่อนหน้าที่จะมีการใช้ Swan-Ganz pulmonary artery catheter นั้น ได้มีวิวัฒนาการเกี่ยวกับค้นหาวิธีการวัดความดันเลือดในหลอดเลือดและในหัวใจในการศึกษาทางสรีระวิทยา ซึ่งต้องอาศัยสายสวนหลอดเลือดที่จะสามารถผ่านตรงเข้าไปในหัวใจได้ สายเหล่านี้ เริ่มต้นจากการดัดแปลงเอาสายสวนทางเดินปัสสาวะ (Urinary catheter หรือ Foley catheter) ไปจนถึงผลิตสายขึ้นมาใช้เพื่อการนี้โดยเฉพาะ

ปัญหาในระยะแรกก็คือ ต้องทราบตำแหน่งที่แน่นอนของปลายสายว่าอยู่ในตำแหน่งที่ต้องการวัดความดันหรือไม่ ซึ่งในสมัยนั้นการถ่ายภาพ x-ray และ fluoroscopy ได้เกิดขึ้นแล้ว สายจึงถูกพัฒนาให้มาเป็นสายที่ทึบรังสื (ส่วนมากเป็นโลหะ) เพื่อให้ถ่ายภาพได้ แต่ก็ต้องประสบปัญหาต่อมาก็คือ สายที่ถูกผลิตขึ้นมานั้น แม้จะมองเห็น ก็ค่อนข้างแข็ง และขนาดใหญ่เกินไป จนในบางครั้ง ไม่สามารถสวนเข้าไปในหัวใจได้ อีกทั้งในบางครั้งแทงเข้าผนังหัวใจจนเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะรุนแรง

นายแพทย์ Harold C J Swan ซึ่งในขณะนั้นเป็นหัวหน้าหน่วย Coronary Care Unit ต้องการจะหาวิธีที่จะใส่สายเข้าไปในหัวใจได้ง่าย แม่นยำ และไม่ต้องใช้การถ่ายภาพรังสีมาช่วย เขาได้พยายามฝึกใส่สาย catheter ที่มีขนาดเล็กลง (ในตอนนี้มีคนพยายามทำจนสำเร็จแล้ว แต่ทำในคนปกติ สายนั้นมีชื่อเรียกว่า Bradley's catheter) แต่ Swan ไม่สามารถทำได้สำเร็จ

วันหนึ่งขณะที่ Swan เพิ่งได้พักงานจากโรงพยาบาลก็เดินทางไปเที่ยวชายหาดพร้อมครอบครัว ในระหว่างที่เขาเหม่อมองไปในทะเล เขาได้มองเห็นเรือใบล่องลอยไปในทะเลได้ทั้งที่ไม่มีคลื่น แต่อาศัยแรงลมที่พัดตีที่ใบเรือ เขาเกิดประกายความคิดขึ้นมาทันที

"ถ้าเรามีร่ม หรือใบติดกับปลายสายสวนของเรา แล้วปล่อยให้ไหลไปตามแรงการไหลของเลือด ก็น่าจะทำให้ปลายสายเข้าไปตามหลอดเลือดได้ไม่ยากแน่"

หลังจากที่เขากลับมา ก็ได้ปรึกษากับทีมวิจัยที่ผลิตอุปกรณ์ (ในตอนนั้นคือ Edwards Laboratories ปัจจุบันคือ Edwards Lifesciences ซึ่งผลิตอุปกรณ์ vital signs monitoring ต่าง ๆ) ในที่สุดก็ได้อุปกรณ์ชิ้นใหม่ขึ้นมา แต่ไม่ใช่ร่มหรือใบเรือที่ติดอยู่ปลายสาย แต่เป็นลูกโป่งที่สามารถปล่อยลมเข้าออกสู่ปลายสายได้

สายที่ว่านี้เมื่อมีลูกโป่งติดอยู่ จะลอยอยู่กลางหลอดเลือดเสมอ (เพราะเป็นจุดที่ความแรงการไหลของเลือดสูงสุด) และสามารถเลี้ยวหรือเคลื่อนผ่านลิ้นหัวใจไปได้อย่างง่ายดาย

เห็นไหมครับ การคิดค้นอะไรใหม่ ๆ อาจไม่จำเป็นต้องเกิดขึ้นในที่ทำงานนะครับ หมั่นออกไปดูโลกภายนอกบ้าง ก็อาจจะดี (^^)