หลักการอ่านและแปลผลการตรวจสไปโรเมตรีย์ (Spirometry) อย่างง่าย

การตรวจทดสอบสมรรถภาพปอดด้วยวิธีสไปโรเมตรีย์นั้น เป็นการตรวจที่สามารถทำได้ง่าย ใช้เครื่องมือที่ไม่ได้ยุ่งยากอะไรนัก และสามารถให้การวินิจฉัยผู้ป่วยที่มีโรคของหลอดลม (เช่น โรคหืด asthma, โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง COPD และ Bronchiectasis) ได้ค่อนข้างดี แต่เป็นที่น่าสังเกตว่าในปัจจุบันยังมีการนำเอา spirometry มาใช้ในทางคลินิกน้อยมาก ทั้งนี้อาจจะเป็นเพราะไม่มีเครื่องตรวจวัด หรือมีแต่ไม่ทราบจะแปลผลที่ได้จากการตรวจอย่างไร เลยถือโอกาสเอาหลักการอ่านและแปลผลการตรวจ spirometry มาแบ่งปัน เผื่อจะเป็นประโยชน์นะครับ

ส่วนประกอบของใบรายงานผลการตรวจ spirometry

ในใบรายงานผลการตรวจ spirometry ในสถานพยาบาลแต่ละแห่งอาจจะมีความแตกต่างกัน แต่ส่วนประกอบโดยทั่วไปที่เอามาใช้ในการอ่านและแปลผล มี 4 ส่วนใหญ่ ๆ ดังนี้ครับ

ส่วนของข้อมูลผู้ป่วย ซึ่งส่วนสำคัญจะต้องประกอบด้วย อายุ เพศ ส่วนสูงหรือความยาวช่วงแขน (arm span) (น้ำหนัก) และเชื้อชาติของผู้เข้ารับการตรวจ ทั้งนี้เพราะสมรรถภาพปอดนั้น จะมีค่าแปรผันได้ตามปัจจัยต่าง ๆ เหล่านี้ได้ เมื่อนำเอาข้อมูลเหล่านี้มาใส่ในเครื่อง เครื่องจะสามารถดึงเอาค่ามาตรฐานสำหรับคนปกติที่มี เพศ อายุ ส่วนสูง เชื้อชาติ เดียวกันออกมาไว้ใช้สำหรับเปรียบเทียบได้

ส่วนของค่าต่าง ๆ ที่วัดในการทดสอบ ค่าต่าง ๆ ที่สามารถวัดได้จากเครื่อง spirometry นั้น แตกต่างกันไปในแต่ละเครื่อง แต่ที่เรานิยมนำมาใช้ประกอบกับการแปลผล จะมีหลัก ๆ อยู่เพียงไม่กี่ค่า ได้แก่

• Forced Vital Capacity (FVC), 
• Forced Expiratory Volume at 1 second (FEV1)
• FEV1/FVC %, 
• Forced Expiratory Flow at 25% and 75% of FVC (FEF25-75) 

ซึ่งเป็นค่าที่อ่านได้จากเกือบทุกเครื่องอยู่แล้ว จึงไม่มีผลกระทบกับการอ่านค่าและแปลผลมากนัก

ส่วนของค่าต่าง ๆ ที่เป็นค่ามาตรฐาน (Predicted Values, PRED) ส่วนนี้จะได้จากการเก็บรวบรวมสถิติค่าสมรรถภาพปอดต่าง ๆ ที่ทำในกลุ่มประชากรที่ปกติ แล้วนำมาใช้สำหรับเปรียบเทียบกับค่าที่วัดได้จากการทดสอบของผู้ที่มารับการทดสอบ เพื่อให้ทราบว่า ผู้ที่มารับการทดสอบนั้น มีสมรรถภาพปอดเทียบกับคนทั่วไปแล้วเป็นอย่างไร

ส่วนของค่าต่าง ๆ ที่วัดได้จากการทดสอบของผู้ป่วย ซึ่งแบ่งออกเป็น  3 ส่วนก็คือ ส่วนที่ทำการวัดก่อนให้พ่นยาขยายหลอดลม (Pre-Rx) ส่วนที่วัดหลังจากพ่นยาขยายหลอดลมแล้ว (Post Rx) และการเปลี่ยนแปลงระหว่าง Pre-Rx กับ Post-Rx (%CHG) 

นอกจากนี้แล้ว ในใบรายงานจากบางเครื่อง ยังมีแผนภูมิหรือกราฟแสดงความสัมพันธ์ระหว่างแรงลมที่ผู้ป่วยเป่าออกมา (Flow) เทียบกับปริมาณที่เป่าออกมา (Volume ซึ่งส่วนใหญ่คือ FVC) และกราฟแสดงความสัมพันธ์ระหว่างปริมาตรที่เป่าออกมาได้ (FVC) เทียบกับเวลาที่ผ่านไป (Time) ได้อีกด้วย ซึ่งส่วนนี้จะมีประโยชน์ในแง่ของการช่วยวินิจฉัย และช่วยประเมินความน่าเชื่อถือของข้อมูลจากการทดสอบด้วยว่า น่าเชื่อถือเพียงใด

หลักการในการอ่านและแปลผล spirometry

โดยทั่วไปเมื่ออ่านค่าต่าง ๆ จากการตรวจแล้ว ควรจะตอบคำถามให้ได้ 5 คำถามตามลำดับดังต่อไปนี้คือ

1. ตรวจประเมินดูว่า ผู้ป่วยมีภาวะทางเดินหายใจอุดกั้น (Obstruction) หรือไม่
2. หากไม่มีการอุดกั้น ผู้ป่วยมีปัญหาความจุปอดน้อย (Restriction) หรือไม่ และหากมีการอุดกั้นอยู่แล้ว ผู้ป่วยมีปัญหาความจุปอดน้อยร่วมด้วยหรือไม่ (Mixed obstruction and restriction)
3. ความผิดปกติที่ตรวจพบดังกล่าวนั้น มีความรุนแรงมากน้อยเพียงใด (Severity)
4. ผู้ป่วยมีการตอบสนองกับยาขยายหลอดลมหรือไม่ (Bronchodilator response)
5. หากไม่พบความผิดปกติใด ๆ เลยจาก 4 ข้อข้างต้น ผู้ป่วยมีโรคของหลอดลมเล็กส่วนปลาย (Small airway disease) หรือไม่

แผนภาพแสดงแนวทางในการแปลผล spirometry เป็นดังนี้ครับ

ขั้นตอนที่ 1: มี obstruction หรือไม่ วิธีการดูคือ ให้ดูที่ค่า FEV1/FVC ของค่าที่ผู้ป่วยทำได้ ว่ามีค่าน้อยกว่า 70% หรือไม่ ถ้าค่า FEV1/FVC น้อยกว่า 70% ก็ถือว่าผู้ป่วยมีภาวะ obtruction เกิดขึ้น (คนปกติค่า FEV1/FVC มักจะมากกว่า  75-80%)

ขั้นตอนที่ 2: มี restriction หรือไม่ แบ่งออกเป็น 2 กรณีย่อยคือ

• ถ้าในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มี obtruction (คือค่า FEV1/FVC) ไม่น้อยกว่า  70% ก็ให้ดูว่า ผู้ป่วยมี restriction หรือไม่ โดยการดูจากค่า FVC ว่าน้อยกว่า 80% หรือไม่ หากน้อยกว่า ก็ถือว่าผู้ป่วยมี restriction แล้วผ่านไปขั้นตอนต่อไปได้เลย
• ถ้าในกรณีที่ผู้ป่วยมี obstruction อยู่แล้ว ต้องอ่านต่อไปว่า ผู้ป่วยมีภาวะ restriction ร่วมด้วยหรือไม่ (ในชีวิตจริงจะพบผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้ค่อนข้างบ่อยนะครับ เช่น เคยเป็นวัณโรคปอดอยู่เดิม ทำให้ปอดมีพังผืดและยุบตัวลงทำให้เกิด restriction แต่ก็สูบบุหรี่จนมาเกิดโรค COPD ก็จะมีทั้งสองภาวะด้วยกัน หรือในกรณีที่เป็นโรคอ้วน Obesity ซึ่งส่งเสริมทำให้เป็น asthma ได้ ก็อาจจะพบมีความจุปอดค่อนข้างเล็กจากโรคอ้วน ร่วมกับหลอดลมตีบแคบเพราะเป็น asthma ดังนี้เป็นต้น)  ในกรณีนี้เนื่องจากผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดลมอุดกั้นมาก ๆ จะมีผลทำให้มีลมบางส่วนคงค้างอยู่ในปอดภายหลังการหายใจออก และเมื่อหายใจเข้าครั้งต่อไป ก็จะหายใจเข้าได้ลดลง และเป่าออกมา (ขณะทดสอบ) ก็น้อยลงไปด้วย ซึ่งค่า FVC ที่เราวัดนั้น มาจากการวัดปริมาตรเฉพาะลมส่วนที่ถูกเป่าออกมาได้ ไม่ได้นับส่วนที่ยังคงค้างอยู่ด้านใน ทำให้เราเห็นว่า ค่า FVC นั้น น้อยลงกว่าปกติ และสรุปไปว่า ผู้ป่วยมีภาวะความจุปอดเล็ก ทั้ง ๆ ที่จริง ๆ แล้ว ปอดไม่ได้เล็ก แต่มีการอุดกั้นจนลมออกมาไม่ได้ การแยกว่า ค่า FVC ที่ปรากฏนั้น เป็นเพราะเกิดจากการมี obstruction มาก ๆ หรือว่าเป็นความจุปอดน้อยจริง ๆ กันแน่ นั้น สามารถทำได้ด้วยการคำนวนค่า Corrected FVC โดยใช้ค่า 70 ลบด้วย FEV1/FVC ของผู้ป่วย ได้เท่าใดแล้วนำไปบวกกับ FVC ที่วัดได้จากผู้ป่วย ถ้าค่า corrected FVC มากกว่า 80% predicted (คือกลับมาเป็นปกติ) ก็แสดงว่า FVC ที่เห็นว่าน้อยนั้น เป็นจาก obstruction แต่ถ้าบวกแล้ว ยังไม่ได้ถึง 80% predicted ก็แสดงว่ามีภาวะความจุปอดเล็กร่วมด้วย (mixed obstruction-restriction)

ขั้นตอนที่ 3 ประเมินความรุนแรงของความผิดปกติ  ในกรณีที่ขั้นตอนข้างต้นตรวจพบว่าเป็น obstruction หรือ restriction อย่างใดอย่างหนึ่ง ให้ประเมินระดับความรุนแรงของความผิดปกตินั้นด้วย แต่หากเป็น 2 ภาวะผสมกัน ไม่จำเป็นต้องประเมินความรุนแรง ก็ได้ครับ ทั้งนี้เป็นเพราะ เมื่อมี obstruction ก็จะทำให้ค่า FVC ลดลง (ด้วยเหตุผลข้างต้น) และเมื่อมี restriction ก็จะทำให้ค่า FEV1 ลดลงตามด้วย (คือ ความจุปอดเล็ก ก็เป่าออกมาได้น้อยตั้งแต่วินาทีแรก) อีกทั้งเรายังไม่อาจแยกได้ว่า ระหว่าง obstruction กับ restriction ส่วนไหนเป็นมากกว่าส่วนไหน จึงไม่แนะนำให้แบ่งระดับความรุนแรงครับ 

สำหรับการแบ่งขั้นความรุนแรง มีการแบ่งดังนี้ครับ

ขั้นตอนที่ 4 การดูการเปลี่ยนแปลงภายหลังการสูดพ่นยาขยายหลอดลม ตามเกณฑ์ในการวัด ค่าที่ถือว่าเกิดจากการตอบสนองต่อยาขยายหลอดลม จะต้อง เป็นค่า FVC หรือ FEV1 ที่เมื่อได้รับยาขยายหลอดลมแล้ว เพิ่ม 12% และมากกว่า 200 mL (ต้องได้ทั้งสองอย่างนะครับ จะเป็นอย่างใดอย่างหนึ่งไม่ได้ แต่จะดูจากค่า FVC หรือ FEV1 ก็ได้) โดยมากแล้ว ค่านี้จำเป็นจะต้องดูเสมอ ในกรณีที่ตรวจพบแล้วว่ามี obstruction เพื่อประเมินว่าผู้ป่วยตอบสนองกับยาขยายหลอดลมหรือไม่       ทีนี้ในบางครั้งเราก็อาจจะเห็นการแปลผลเช่น irreversible (อ่านว่า อี รีเวอร์สิเบิ้ล นะครับไม่ใช่ เออ- (^^)), reversible และ not fully reversible อันนี้เป็นตัวช่วยบอกในรายละเอียดครับ

• Irreversible: ไม่มีการเพิ่มขึ้นของ FEV1 หรือ FVC ตามเกณฑ์
• (Fully) reversible: มีการเพิ่มขึ้นของ FEV1 หรือ FVC ตามเกณฑ์ และทำให้หายจาก obstruction กลับมาเป็นปกติได้
• Not fully reversible: มีการเพิ่มขึ้นของ FEV1 หรือ FVC ตามเกณฑ์ แต่ไม่ทำให้ obstruction กลับมาเป็นปกติ

ขั้นตอนที่ 5 ผู้ป่วยมี Small airway disease หรือไม่ ขั้นตอนนี้จะทำก็ต่อเมื่อเราอ่านผลการตรวจก่อนหน้านี้ทั้งหมดแล้ว ไม่พบความผิดปกติ จึงจะอ่านขั้นตอนนี้นะครับ โดยผู้ป่วยที่อาจจะสงสัยว่ามี small airway disease จะมีค่า FEF25-75% ลดลง (สาเหตุที่เลือกใช้ค่านี้เป็นเพราะ ลมที่ออกมาจากการเป่าตั้งแต่ตอนแรกจนถึงวินาทีแรก (FEV1) ส่วนหนึ่งเป็นลมจากในหลอดลมส่วนบนและช่องปาก แต่เมื่อลมส่วนแรกออกไปหมดแล้ว ลมส่วนกลางจะเป็นลมที่ออกมาจากหลอดลมเล็ก ๆ ที่อยู่ถัดลงไป ดังนั้น หากผู้ป่วยมีโรคของหลอดลมเล็ก ๆ เหล่านี้อยู่ ก็จะตรวจพบว่าลมออกมาช้าหรือลดลงกว่าปกติ ซึ่งจะตรวจวัดได้จากแรงลมช่วงกลาง (ก็คือระหว่าง 25% และ 75% ของ FVC นั่นเอง) ดังนั้น จึงสามารถนำมาใช้ในการวินิจฉัยโรคของหลอดลมเล็ก ๆ ส่วนปลายได้ โดยค่าที่ใช้ในการวินิจฉัยภาวะ small airway obstruction คือมีค่าน้อยกว่า 65% of predicted 

       อย่างไรก็ตาม หากผู้ป่วยมีความผิดปกติ obstruction และ/หรือ restriction อยู่ก่อนแล้ว ก็ย่อมส่งผลทำให้ลมออกมาช้าทั้งหมด ดังนั้น ผู้ป่วยที่มี obstruction และ/หรือ restriction จะมีค่า FEF25-75 ผิดปกติอย่างแน่นอน ไม่ว่าจะมี small airway disease หรือไม่ ดังนั้น จึงเป็นเหตุผลว่า ทำไมจึงไม่จำเป็นต้องทำขั้นตอนนี้หากตรวจพบแล้วตั้งแต่ขั้นตอนแรก ๆ ว่ามี obstruction หรือ restriction

ตัวอย่างในการอ่านผล spirometry และแปลผล ก็จะเป็นดังนี้ครับ เช่น

• Severe obstructive ventilatory defect (FEV1 44% predicted) without bronchodilator response
• Moderate, obtructive ventilatory defect (FEV1 65% predicted) with reversible bronchodilator response (FVC increase 14% and 330 mL)
• Moderate restrictive ventilatory defect (FVC 60% predicted)

ยากไปไหมครับ คิดว่าไม่ยากเกินความพยายามทำความเข้าใจและฝึกฝนนะครับ

ต่อไปคราวหน้า จะนำเสนอข้อสังเกตและข้อควรระวังในการแปลผลการตรวจ spirometry ครับ