ในปี ค.ศ. 1958 นายแพทย์ E.C. Heyde ซึ่งขณะนั้นทำงานเป็นแพทย์เวชปฎิบัติทั่วไปในเมือง Vancouver รัฐ Washington ได้ส่งจดหมายไปยังบรรณาธิการของ New England Journal of Medicine เพื่อบรรยายถึงข้อสังเกตที่เขาพบ ว่ามีผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่มาด้วย massive GI bleeding แต่สืบค้นแล้วไม่พบว่ามีสาเหตุชัดเจนนั้น มักเป็นผู้ป่วยที่มีอายุค่อนข้างมาก และตรวจพบว่ามี aortic stenosis ซึ่งเขาคิดว่า น่าจะมีความเกี่ยวข้องกัน แต่ไม่อาจจะหาข้อมูลอ้างอิงหรือคำอธิบายที่เป็นที่น่าพอใจได้ โดยเขาหวังว่าอาจจะมีแพทย์อีกหลายคนที่พบผู้ป่วยลักษณะนี้เช่นเดียวกันและอาจจะนำไปสู่การค้นหาความสัมพันธ์เชื่อมโยงระหว่างสองภาวะนี้ได้
หลังจากนั้นต่อมาอีก 28 ปี จึงมีการค้นพบว่า ในผู้ป่วยที่มีภาวะ aortic stenosis เหล่านี้ มีภาวะ acute gastrointestinal bleeding จากการมีความผิดปกติของหลอดเลือดในชั้นใต้เยื่อบุผิว (submucosal dysplasia) และในอีก 10 ปีต่อมา จึงมีการพัฒนาความเข้าใจถึงความสัมพันธระหว่าง aortic stenosis กับ angiodysplastic bleeding ชัดเจนขึ้น โดยการศึกษาที่มีบทบาทนำไปสู่ความเข้าใจที่มากขึ้นนี้ ได้แก่
1. การศึกษาของ King และคณะซึ่งรายงานเกี่ยวกับผู้ป่วย aortic stenosis และมี GI bleeding ว่า ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารนั้น หายไปได้ภายหลังจากที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด aortic valve replacement
2. การศึกษาของ Gill J C และคณะ และ Salzman E W และคณะ ซึ่งพบว่าในผู้ป่วยที่มี aortic valve stenosis นั้น จะมีการลดลงหรือหายไปของ von Willerbrand factor ชนิด high molecular weight multimers
3. Vincentelli และคณะ พบว่าผู้ป่วยที่มี aortic stenosis จำนวนหนึ่งจะพบมีความผิดปกติของหลอดเลือดบริเวณ mucosa และมีระดับ von Willbrand factor multimer ลดลงทำให้การทำงานของเกร็ดเลือดลดลง โดยความผิดปกตินี้สัมพันธ์กับระดับของ Transvalvular aortic gradient
จากข้อสังเกตของ Heyde และรายงานการศึกษาวิจัยต่าง ๆ ทำให้เกิดการตั้งสมมติฐานว่า Heyde's syndrome นั้น น่าจะเป็น type IIA von Willerbrand's syndrome (คือ ภาวะที่เป็น acquired deficiency ของ high molecular weight von Willerbrand factor multimers) ร่วมกับการมี Gastrointestinal mucosal angiodysplasia
กลไกการเกิดภาวะ Type IIA von Willerbrand's syndrome ใน Heyde's syndrome
ในภาวะปกติ von Willerbrand factor (vWF) จะเป็นโปรตีนสายสั้น ๆ ที่เชื่อมต่อกันหลายอันจนเป็นเส้นยาว (multimers) และม้วนตัวอยู่เป็นกลุ่มก้อน โดยเมื่อเลือดไหลผ่านจุดที่มีแรงเสียดทานมาก ๆ หรือผ่านช่องแคบ ๆ อย่างรวดเร็ว (เรียกว่ามี shear stress) ดังเช่นในกรณีของ aortic stenosis ซึ่งเลือดต้องไหลผ่านช่องแคบ ๆ ของ aortic valve ก็จะทำให้กลุ่มก้อนเหล่านี้คลายตัวออก และทำให้โปรตีนจุดหนึ่งที่มีชื่อเรียกว่า A2 Domain ที่ปกติจะถูกซ่อนไว้กลางกลุ่มก้อน โผล่ออกมา และเมื่อเอนไซม์ ADAMTS13 ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่ทำหน้าที่ตัด vWF ที่เป็น multimers ให้กลายเป็น monomer มาจับเข้าที่ A2 domain นี้ จึงทำให้เกิดการย่อย และทำให้ vWF multimer ถูกทำลายมากขึ้นจนเกิดเป็น von Willerbrand's syndrome ตามมา
กลไกในการเกิด Angiodysplasia ของ gastrointestinal mucosa
สำหรับการเกิด GI bleeding ใน Heyde's syndrome นั้น นอกจากจะเกิดจากการที่มี vWF ลดลง จนทำให้การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ และมีเลือดออกมากแล้ว ยังต้องมีอีกกลไกหนึ่งที่เกิดร่วมกัน นั่นคือ abnormal vessels จนทำให้เกิดการฉีกขาดของหลอดเลือดได้ง่ายกว่าปกติ
ในผู้ป่วยที่มี vWF ลดลงนั้น จะมีความผิดปกติของผนังหลอดเลือดร่วมด้วย ทั้งนี้เนื่องจาก vWF เป็นโปรตีนที่มีอยู่ทั้งในเลือด และอยู่ใน subendothelial area ของหลอดเลือดด้วย โดยในส่วนที่อยู่ในผนังหลอดเลือดนั้น vWF มีบทบาทในการเสริมสร้างความแข็งแรงของผนังหลอดเลือด ดังนั้นเมื่อผู้ป่วยมีการขาด vWF ก็จะมีผลทำให้ความแข็งแรงของหลอดเลือดลดลง และเกิดการฉีกขาดได้ง่ายนั่นเอง
ที่มา: Joseph Loscalzo: From Clinical Observation to Mechanism - Heyde's Syndrome. N Engl J Med 367; 20: 1954-56.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น