การวินิจฉัย รักษา และป้องกันภาวะ Post-extubation laryngeal edema

ภาวะกล่องเสียงและเส้นเสียงบวมหลังการถอดท่อช่วยหายใจ (Post-extubation laryngeal edema) เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยและเป็นสาเหตุที่สำคัญอย่างหนึ่งที่ทำให้ผู้ป่วยต้องกลับไปใส่ท่อหายใจใหม่ และส่งผลทำให้ระยะเวลาในใช้เครื่องช่วยหายใจ การนอนโรงพยาบาล และโอกาสในการเกิดภาวะแทรกซ้อนและโอกาสเสียชีวิตเพิ่มมากขึ้นด้วย ดังนั้น การทราบปัจจัยเสี่ยง การเฝ้าระวัง ป้องกัน ไปจนถึงการแก้ไขเมื่อเกิดปัญหาจึงเป็นสิ่งที่มีความสำคัญอย่างมาก

ภาพ laryngeal edema, โดย L. Baijens

สาเหตุและกลไกของการเกิดภาวะ post-extubation laryngeal edema

การใส่ท่อช่วยหายใจ มีผลทำให้เกิดการกดทับเนื้อเยื่อภายในกล่องเสียง สายเสียง และหลอดลม (โดยเฉพาะระดับ vocal cord ทางด้าน posterior ซึ่งการกดทับมักเกิดขึ้นสูงสุดที่บริเวณนี้) ซึ่งการกดทับอันนี้ มีผลทำให้เกิดการขาดเลือด บาดเจ็บ และอักเสบ ของเนื้อเยื่อเหล่านี้ และทำให้เกิดการบวมขึ้น เมื่อยิ่งบวม ยิ่งทำให้เกิดการกดทับเพิ่มมากขึ้นอีก และเมื่อนำท่อช่วยหายใจออก การบวมที่เกิดขึ้น ก็จะส่งผลทำให้ทางเดินหายใจส่วนบน บริเวณ larynx, vocal cord และบริเวณหลอดลมใต้กล่องเสียง (subglottic area) เกิดการตีบแคบตามมา

แล้วมีผลต่อการหายใจอย่างไร?

โดยทั่วไปแล้วการบวมของเนื้อเยื่อบริเวณนี้ เกิดขึ้นในผู้ป่วยเกือบจะทุกราย แต่ใช่ว่าจะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนเสมอไปนะครับ ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการตีบแคบในบริเวณหลอดลมนี้ และแรงกล้ามเนื้อหายใจของผู้ป่วย โดยพบว่า laryngeal edema ที่ทำให้เหลือช่องว่างให้ลมผ่านได้ น้อยกว่า 50% ของปกติ มักจะมีผลทำให้เกิดแรงเสียดทานของลมผ่านช่องแคบ ๆ นี้ และทำให้ผู้ป่วยต้องออกแรงกล้ามเนื้อหายใจมากขึ้น เพื่อเอาชนะแรงเสียดทาน สูดอากาศผ่านช่องแคบ ๆ นี้ไปให้ได้ ทีนี้ก็ขึ้นกับว่า แรงสำรองใครมีมากมีน้อยล่ะครับ

ผู้ป่วยประเภทไหนบ้างที่มักจะเกิดภาวะนี้?

การที่เราทราบว่าผู้ป่วยกลุ่มใดบ้างที่จะเกิดความเสี่ยง ทำให้เราสามารถเฝ้าระวัง ใส่ใจผู้ป่วยมากเป็นพิเศษ หรือแม้แต่ตัดสินใจให้การรักษาบางอย่างที่สามารถป้องกันไม่ให้เหตุการณ์เหล่านั้นเกิดขึ้น ในกรณีนี้ก็เช่นกัน มีการศึกษาพบว่า ปัจจัยเสี่ยงที่บ่งบอกว่าผู้ป่วยรายนั้น ๆ อาจจะเกิด post-extubation laryngeal edema ได้แก่

• ผู้ป่วยเพศหญิง สันนิษฐานว่า เนื่องจาก mucous membrane ในทางเดินหายใจของผู้ป่วยหญิงมักจะบางกว่า และมีความทนทานต่อ trauma น้อยกว่าในผู้ป่วยชาย
• ผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจขนาดใหญ่ หรือใช้ cuff pressure สูง ๆ ทำให้เกิดการกดทับได้มาก
• ผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจอยู่นาน (ส่วนมากนานเกิดกว่า 3-5 วัน) หรือต้องใส่ท่อช่วยหายใจหลายครั้ง โดยเฉพาะจากการที่ดึงท่อช่วยหายใจออกเอง (self extubation)
• ผู้ป่วยที่เดิมป่วยหนัก มี APACHE II หรือ SAPS II score สูง ๆ 

จะให้การวินิจฉัยได้อย่างไร?

ได้มีการศึกษาเกี่ยวกับวิธีการวินิจฉัยภาวะ post-extubation larygeal edema ให้ได้รวดเร็ว เพื่อให้สามารถเริ่มต้นรักษาผู้ป่วยได้ก่อนที่จะเกิดภาวะ extubation failure จนต้องใส่ท่อช่วยหายใจใหม่ โดยที่ได้รับการศึกษามากพอสมควร มีอยู่ 2 วิธีคือ

1. การตรวจร่างกายผู้ป่วยเพื่อค้นหา post-extubation stridor (PES) ทันทีที่ถอดท่อช่วยหายใจ ซึ่งโดยทั่วไป ผู้ป่วยที่เกิดปัญหาการอุดกั้นของทางเดินหายใจจาก laryngeal edema นี้ มักมีอาการค่อนข้างเร็ว (จากการศึกษาหนึ่งของ Froncois และคณะ พบว่าในผู้ป่วยที่เกิด laryngeal edema จนต้องใส่ท่อช่วยหายใจเข้าไปใหม่ ส่วนใหญ่ (ร้อยละ 80 จากการศึกษานี้) จะมีอาการปรากฎภายใน 30 นาที ยิ่งไปกว่านั้นบางราย ยังเกิดอาการภายใน 5 นาทีหลังถอดท่อช่วยหายใจอีกด้วยอย่างไรก็ตาม มีการศึกษาที่แย้งว่า PES นั้น สามารถพบได้บ่อยในผู้ป่วยที่ถอดท่อช่วยหายใจ (ประมาณร้อยละ 13-30) แต่ไม่ใช่ทุกรายที่สุดท้ายจะต้องใส่ท่อช่วยหายใจเข้าไปใหม่ ดังเช่นในการศึกษาของ Froncois และคณะซึ่งพบว่าในจำนวนผู้ป่วยที่เกิด PES นั้น มีผู้ป่วยมากถึงเกือบครึ่งหนึ่งที่ไม่ต้องให้การรักษาใด ๆ ก็สามารถดีขึ้นได้เอง ดังนั้น PES จึงอาจจะไม่ใช่ทางเลือกที่ดีนัก
2. การทดสอบ Cuff leak test การศึกษาของ Miller and Cole ได้ทำการทดสอบเพื่อค้นหาภาวะ larygeal edema ในขณะที่ผู้ป่วยยังคงใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจอยู่ โดยอาศัยแนวคิดคือ ถ้าทางเดินหายใจของผู้ป่วยไม่บวมมาก และยังเปิดโล่ง เมื่อดูดอากาศใน cuff ของท่อช่วยหายใจออก อากาศที่หายใจออกมา จะสามารถรั่วออกสู่ภายนอกได้ ทำให้ปริมาตรอากาศหายใจออกที่วัดจากเครื่อง น้อยกว่าปริมาตรที่เข้าสู่ปอด โดยมีวิธีการดังนี้

---------------------------------------------------------

ขั้นตอนการทำ cuff leak test

• ดูเสมหะในทางเดินหายใจและในช่องปากให้หมดก่อนเริ่มทำการทดสอบ ทั้งนี้เพราะถ้ายังเหลือเสมหะอยู่ เมื่อดูดอากาศออกจาก cuff ของท่อช่วยหายใจ จะทำให้เสมหะหรือน้ำลาย หลุดเข้าไปในทางเดินหายใจส่วนล่างได้
• ปรับเครื่องช่วยหายใจที่ใช้กับผู้ป่วยให้เป็น assist control mode 
• ในขณะที่ cuff ยังคงมีอากาศบรรจุอยู่ ให้ทำการบันทึกปริมาตรอากาศที่เข้าสู่ปอด (inspiratory volume, Vti) กับปริมาตรที่ออกจากปอด (expiratory volume, Vte) เอาไว้ก่อน โดยทั่วไปแล้ว สองค่านี้ควรจะมีค่าที่เท่ากันหรือใกล้เคียงกัน
• ดูดลมออกจาก cuff ให้หมด
• ให้เครื่องและผู้ป่วยหายใจขณะที่ไม่มีลมอยู่ใน cuff ประมาณ 6 ครั้ง (เพื่อให้ค่าที่อ่านจากเครื่องนิ่งดี) จากนั้นให้เริ่มบันทึก Vte หลาย ๆ ค่า (โดยทั่วไปประมาณ 5-10 ครั้ง)
• นำค่าที่ได้ต่ำสุด 3 ค่าสุดท้าย มาหาค่าเฉลี่ย
• นำค่า Vte เฉลี่ยที่ได้ มาหักออกจากค่า Vti ที่บันทึกไว้ตอนแรก 

ค่า cuff leak volume = Vti-Vte

---------------------------------------------------------

 จากการศึกษาพบว่า ถ้าผู้ป่วยมีค่า cuff leak volume  (คืออากาศรั่วออกจากทางเดินหายใจผู้ป่วย) ที่มากกว่า 110 mL แทบจะไม่มีใครเกิดภาวะทางเดินหายใจอุดกั้นจาก laryngeal edema จนต้องใส่ท่อช่วยหายใจใหม่ (Specificity 99%) 

ภาวะนี้ป้องกันได้หรือไม่?

ทางเลือกที่อาจช่วยลดความเสี่ยงในการเกิด post-extubation laryngeal edema ได้แก่

• เลือกใช้ท่อช่วยหายใจที่มีขนาดเล็กลง (เช่น 7.0-7.5 ในผู้ชาย และ 6.5 ในผู้หญิง) ช่วยลดความเสี่ยงเรื่องหลอดลมบวมได้ แต่อาจประสบปัญหาอื่น เช่น แรงเสียดทานภายในท่อสูง ทำให้การหย่าเครื่องช่วยหายใจ (weaning) ทำได้ยากขึ้น ตลอดจนไม่สามารถใส่อุปกรณ์ต่าง ๆ รวมทั้งกล้องส่องหลอดลมผ่านท่อได้
• การพิจารณาเปลี่ยนไปใส่เป็น tracheostomy ตั้งแต่ในระยะแรก (early tracheostomy) แต่ในปัจจุบันยังไม่เป็นที่นิยมปฏิบัติกันทั่วไป
• การใช้ systemic corticosteroid เช่น methylprednisolone 20 mg iv ทุก 4 ชั่วโมง โดยเริ่มให้ก่อนการถอดท่อช่วยหายใจอย่างน้อย 12 ชั่วโมง พบว่าช่วยทำให้ความเสี่ยงในการเกิดโรค (risk reduction) เท่ากับ 0.19 และมี number needed to treat = 5 

หากเกิดภาวะนี้ขึ้น ควรให้การรักษาอย่างไร?

ทางเลือกในการเฝ้าระวังและรักษา ได้แก่

• พิจารณาใช้ airway exchange catheter ขณะถอดท่อช่วยหายใจ โดยคาสาย catheter นี้เอาไว้ระหว่างการสังเกตอาการ ถ้าผู้ป่วยมีอาการของทางเดินหายใจอุดกั้นซึ่งไม่ตอบสนองกับการรักษา ก็สามารถใส่ท่อช่วยหายใจได้ใหม่ผ่านทาง catheter ที่คาไว้ แต่หากสามารถหายใจได้ดี ก็สามารถถอด catheter นี้ออกได้ในภายหลัง วีธีนี้ค่อนข้างปลอดภัยกับผู้ป่วย แต่สร้างความรำคาญและทุกข์ทรมานกับผู้ป่วยเช่นกัน เพราะต้องคาสายเอาไว้ในทางเดินหายใจ ทำให้ระคายเคืองและรบกวนการหายใจ

ภาพอุปกรณ์ airway exchange catheter set

• พิจารณาใช้ยาเพื่อช่วยบรรเทาอาการบวมในทางเดินหายใจ เมื่อพบว่าผู้ป่วยมี PES เช่น การใช้ prednisolone 0.5 mg/kg หรือ Epinephrine 1 mg ผสมใน NSS 5 mL พ่นผ่าน nebulizer 
• ให้ผู้ป่วยหายใจด้วยก๊าซผสม Helium 40% กับ Oxygen 60% (Heliox) เนื่องจากก๊าซนี้จะมีมวลน้อยกว่า ทำให้แรงเสียดทานน้อย และผู้ป่วยสามารถสูดหายใจโดยใช้แรงน้อยกว่า

อย่างไรก็ตาม หากใช้วิธีการต่าง ๆ ดังกล่าวข้างต้นแล้ว ผู้ป่วยยังคงไม่ดีขึ้นภายใน 1 ชั่วโมง ควรพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจกลับเข้าไปใหม่ และพิจารณาประเมินและเลือกวิธีการป้องกันต่าง ๆ ดังกล่าวข้างต้นก่อนทำการถอดท่อช่วยหายใจออก

แนวทางในการประเมิน ติดตามและให้การรักษาผู้ป่วย สรุปได้เป็นแผนภาพดังนี้ครับ

ที่มา: Bastiaan H J Wittekamp et al. Clinical Review: Post-extubation Laryngeal Edema and Extubation Failure in Critically Ill Adult Patients. Critical Care 2009, 13:233