มีผู้ป่วยจำนวนมากที่เกิดภาวะระบบการหายใจล้มเหลวจากสาเหตุต่าง ๆ จนต้องอาศัยเครื่องช่วยหายใจเพื่อประคับประคองอาการในระหว่างที่ได้รับการรักษาที่สาเหตุ ซึ่งภายหลังจากที่ได้รับการรักษาดังกล่าวนั้นแล้ว ผู้ป่วยส่วนใหญ่ก็มักจะสามารถกลับมาใช้ระบบการหายใจของตนเองได้ โดยไม่ต้องพึ่งพาเครื่องช่วยหายใจอีก อย่างไรก็ตามยังมีผู้ป่วยส่วนหนึ่งที่ประสบปัญหา ไม่สามารถหายใจเอง และถอดเครื่องช่วยหายใจออกได้ ทำให้เกิดผลเสียของการใช้เครื่องช่วยหายใจหลายอย่างตามมา เช่น
- เกิดการติดเชื้อในทางเดินหายใจที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator-associated respiratory tract infection)
- เกิดการบาดเจ็บของอวัยวะต่าง ๆ ที่ต้องสัมผัสกับอุปกรณ์ช่วยหายใจ เช่น tracheal necrosis, oral/nasal ulcers, tracheobronchomechaly, subglottic stenosis เป็นต้น
- เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ positive pressure ventilation (PPV) เช่น pneumothorax, hypotension เป็นต้น
ด้วยเหตุนี้จึงมีความจำเป็นที่จะต้องพยายามเอาเครื่องช่วยหายใจออกให้ได้เร็วที่สุดทันทีที่ผู้ป่วยสามารถหายใจได้เอง และหากผู้ป่วยมีปัญหาไม่สามารถหายใจเองได้หลังจากรักษาต้นเหตุตอนแรกแล้ว ก็ควรมีแนวทางในการค้นหาสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถหย่าเครื่องช่วยหายใจได้ (weaning failure) เพื่อให้สามารถแก้ไขปัญหาได้ตรงจุดและเป็นระบบยิ่งขึ้น
สาเหตุของ weaning failure
ภาพกว้าง ๆ เกี่ยวกับสาเหตุของ weaning failure มีดังนี้
หากแบ่งสาเหตุเป็นกลุ่มให้จำได้ง่ายก็จะแบ่งออกเป็น 4 กลุ่มคือ Drive, Strength, Load, และMetabolic
- Drive: ในที่นี้หมายถึงกระแสประสาทที่กระตุ้นให้ผู้ป่วยเริ่มต้นกระบวนการหายใจ ซึ่งจากพื้นความรู้เดิม กระแสประสาทที่กระตุ้นให้เกิดกระบวนการหายใจนั้น จะถูกส่งมาจาก respiratory center ใน medulla oblongata ผ่านมาทาง spinal cord, vagus, phrenic และ intercostal nerves ต่าง ๆ ดังนั้น หากเกิดปัญหาใน respiratory center เอง ก็จะไม่มีการกระตุ้นให้เริ่มต้นหายใจ และทำให้การฝึกให้ผู้ป่วยหายใจเองนั้นล้มเหลวได้ สาเหตุในกลุ่มนี้ก็ได้แก่ ภาวะ alkolosis และในผู้ป่วยที่ได้รับยาในกลุ่ม sedative-hypnotics ในขนาดที่สูงเป็นเวลานาน
- Strength: เมื่อมีกระแสประสาทสั่งการมายังกล้ามเนื้อแล้ว ก็จะเกิดการหดตัวของกล้ามเนื้อในกลุ่ม inspiratory muscle เพื่อสร้าง negative pressure ภายในทรวงอกจนมีอากาศไหลผ่านเข้ามาในปอดจนมากพอ ผู้ป่วยที่มีปัญหากล้ามเนื้อของการหายใจอ่อนแรงจากสาเหตุต่างจะไม่สามารถสร้าง negative pressure ภายในทรวงอกได้มากพอ ก็จะทำให้ได้ปริมาตรของการหายใจแต่ละครั้ง (Tidal volume) ไม่เพียงพอ และเกิดการคั่งค้างของ carbon dioxide ในร่างกายจนเกิดการล้มเหลวของการหายใจตามมา สาเหตุที่ทำให้เกิดการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อนี้ ก็เป็นได้ตั้งแต่ spinal cord diseases, peripheral nerve disease (เช่น Guillain-Barré syndrome), Neuromuscular junction (เช่น Myasthenia gravis), Critical-illness Neuromuscular Abnormalities (CINMA) หรือในกล้ามเนื้อเอง เช่น muscle atrophy, ภาวะทุโภชนาการอย่างมากจนมีการสูญเสียใยกล้ามเนื้อต่าง ๆ หรือแม้แต่การอดนอน (sleep deprivation) เป็นต้น
- Load: เนื่องจากการหายใจเองนั้น ก็เป็นกิจกรรมที่เกิดจากการหดตัวของกล้ามเนื้อในการหายใจ ซึ่งในกระบวนการนี้ กล้ามเนื้อก็ต้องใช้พลังงานที่ได้จากสารอาหารและออกซิเจนที่ส่งผ่านมาทางระบบไหลเวียนเลือดและระบบการหายใจ ดังนั้น หากผู้ป่วยยังคงมี cardiovascular system และ pulmonary system ที่ผิดปกติอยู่มาก ก็จะไม่สามารถส่งสารอาหารและออกซิเจนที่จำเป็นมาให้กับกล้ามเนื้อได้ และทำให้กล้ามเนื้อหายใจไม่สามารถทำงานได้ เกิดภาวะ weaning failure ตามมา สำหรับสาเหตุในกลุ่ม cardiovascular disease ก็ได้แก่ myocardial ischemia/infarction, low cardiac output heart failure, severe hypertension และ arrhythmia ต่าง ๆ เป็นต้น ส่วนในกลุ่ม pulmonary disease ก็ได้แก่ bronchospasm, pleural effusion, chest wall disease จากสาเหตุต่าง ๆ (เช่น trauma, morbid obesity, kyphoscoliosis) และ pneumonia เป็นต้น
- Metabolic: ดังที่กล่าวแล้วว่า สารอาหารต่าง ๆ ที่มากับเลือดนั้นเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับกระบวนการหดตัวของกล้ามเนื้อ ดังนั้นหากมีความผิดปกติของสิ่งจำเป็นเหล่านี้ ก็ทำให้กล้ามเนื้อไม่สามารถทำงานได้เช่นเดียวกัน ตัวอย่างในกลุ่มนี้ได้แก่
- Hypokalemia เนื่องจากเป็นส่วนสำคัญของกระบวนการ muscle depolarization
- Hypophosphatemia เนื่องจากเป็นส่วนสำคัญของสารที่นำไปใช้ในการสร้างพลังงาน (Adenosine triphosphate, ATP)
- Hypomagnesemia เนื่องจากเป็นส่วนสำคัญในการรักษาระดับของ membrane polarization และกระบวนการ muscle contraction
- Anemia เนื่องจาก oxygen ที่จะต้องใช้โดยกล้ามเนื้อนั้น มากับ hemoglobin ซึ่งหากมีปัญหา hemogloblin ต่ำ ก็จะทำให้เซลล์ได้รับ oxygen น้อยลง
แนวทางในการค้นหาสาเหตุเมื่อผู้ป่วยประสบปัญหา Weaning failure
เมื่อเริ่มต้นให้ผู้ป่วยฝึกหายใจด้วยตนเอง แล้วพบว่าผู้ป่วยไม่สามารถหายใจเองได้ ต้องกลับไปใช้เครื่องช่วยหายใจอีก มีแนวทางในการดูแลผู้ป่วยและประเมินดังนี้
- ควรยุติการฝึกหายใจเองตั้งแต่เนิ่น ๆ ที่พบว่าไม่สำเร็จ ไม่ควรปล่อยให้ฝึกต่อไปจนเกิด respiratory failure เนื่องจากหากปล่อยไว้จนกล้ามเนื้อหายใจล้าเต็มที่ การฝึกหายใจครั้งต่อไปจะทำได้ยากขึ้นกว่าเดิม
- ควรเก็บตัวอย่างเลือด arterial blood เอาไว้ก่อนยุติการฝึก พร้อมทั้งบันทึกสัญญาณชีพต่าง ๆ (เช่น respiratory rate, tidal volume, heart rate, blood pressure, oxygen saturation) เพื่อนำมาประเมินสาเหตุ
- ให้ผู้ป่วยพักโดยการปรับ ventilator mode แบบ assist-control ไปก่อน เพื่อให้กล้ามเนื้อการหายใจของผู้ป่วยได้รับการพักเต็มที่ และหากผู้ป่วยมีปัญหา sleep deprivation ก็อาจพิจารณาปรับสภาพแวดล้อมและให้ยานอนหลับ (แต่ไม่ควรให้มากเกินไปจนรบกวน drive ของการหายใจ)
- หาสาเหตุที่ทำให้เกิด weaning failure เช่นควรประเมินระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย และตรวจเช็คยาที่ผู้ป่วยใช้ ว่าอาจเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยมี drive ของการหายใจลดลงหรือไม่ ตรวจร่างกายดูว่าผู้ป่วยมีภาวะ malnutrition หรือโรคทาง cardiopulmonary system เช่น arrhythmia, anginal pain, bronchospasm, pulmonary congestion/edema หรือมี effusion และอาจส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อค้นหาสาเหตุอื่น ๆ เพิ่มเติมตามแต่กรณี เช่น CBC (ค้นหา anemia), Electrolytes ต่าง ๆ, chest x-ray (เพื่อค้นหา effusion, pneumonia, atelectasis) และ ECG (หา ischemic pattern ในระหว่าง weaning) เป็นต้น
- แก้ไขสาเหตุที่พบให้ดีขึ้นก่อนพยายามเริ่มฝึกหายใจใหม่
ในบางครั้ง สาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถถอดเครื่องช่วยหายใจได้ อาจมีหลายสาเหตุร่วมกัน ดังนั้น ควรพยายามค้นหาให้ครอบคลุมและดำเนินการแก้ไขไปพร้อม ๆ กัน เพื่อทำให้โอกาสในการถอดเครื่องช่วยหายใจสำเร็จนั้น มีมากขึ้น
ที่มา:
- Manthous C A, Schmidt G A, Hall J B. Liberation from Mechanical Ventilation. In:Principles of Critical Care 3rd edition. McGrall-Hill. 2005
- J-M. Boles et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007; 29: 1033-1056.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น