Foreign body aspiration as a cause of localized wheezing

ผู้ป่วยชาย อายุ 43 ปี มาปรึกษาว่ามีปัญหาอาการไอมาก มีเสมหะและหายใจมีเสียงหวีด มีอาการมาตลอด 1 ปี ไปพบแพทย์ตามคลินิกมาหลายแห่ง แพทย์แจ้งว่าน่าจะป่วยเป็นโรคหืด ให้ยามารับประทานและมียาพ่นหลายชนิด แต่อาการยังไม่ดีขึ้น ผู้ป่วยตัดสินใจไปโรงพยาบาล แพทย์แจ้งว่าเป็นโรคหืดขั้นรุนแรง แนะนำให้รับประทานยา prednisolone สักระยะ แต่หลังจากรับประทานอยู่ราว 4 เดือน ไม่ดีขึ้นเลย แถมหน้ายังเริ่มบวมกลม น้ำหนักเพิ่มมาก ประกอบกับสิทธิ์ประกันสังคมหมดอายุ จึงมารักษาที่โรงพยาบาล

ผู้ป่วยให้ประวัติเพิ่มว่า แปลกใจที่อาการป่วยมันเกิดขึ้นกระทันหันมาก ก่อนหน้าที่จะเริ่มป่วย ไม่เคยแม้แต่จะมีอาการหวัดคัดจมูกใด ๆ เลย แถมยังจำได้อีกด้วยว่าเริ่มมีอาการครั้งแรกวันที่เท่าไหร่

ตรวจร่างกาย ก็พบว่ามี wheezing ที่บริเวณกลางปอดด้านขวาจริง แต่ที่น่าสังเกตก็คือ ตำแหน่งที่มีเสียงนั้น มีอยู่ที่เดียวเท่านั้น ตรวจไม่พบในบริเวณอื่นเลย

ลักษณะที่เราตรวจพบว่ามี Localized wheezing เช่นนี้ ควรทำให้เราต้องฉุกคิดว่า ผู้ป่วยอาจมีปัญหาเรื่องหลอดลมตีบเฉพาะจุด (Focal bronchial stenosis) ซึ่งอาจเป็นได้จากหลายเหตุ เช่น endobronchial tumor, endobronchial TB, Fibrotic scar (ส่วนใหญ่เป็นตามหลัง TB) และ foreign body

ในผู้ป่วยโรคหืดนั้น ปกติแล้ว การตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอก ไม่ค่อยมีส่วนช่วยมากนัก เพราะเป็นโรคของหลอดลม และภาพถ่ายรังสีทรวงอก ก็ไม่สามารถเห็นหลอดลมขนาดเล็กกว่า lobar bronchus ได้แต่ในกรณีเช่นนี้ เราควรตรวจหาเสมอเพื่อให้แน่ใจว่าไม่ใช่ความผิดปกติอื่นข้างต้นที่เราสงสัย

และในรายนี้เมื่อส่งตรวจ x-ray ปอด ก็พบความผิดปกติอยู่ใน right intermediate bronchus เป็นลักษณะของ calcification อยู่กลางหลอดลมพอดี เมื่อทำการตรวจ bronchoscopy ก็พบว่ามีชิ้นส่วนคล้ายกระดูกอยู่ภายใน จึงทำ foreign body removal ออกมาได้ มีลักษณะอย่างทีเห็น

ผู้ป่วยมานั่งคิดย้อนหลัง ก็จำได้ว่ากินแกงจืดใส่กระดูกหมูที่ต้มจนเปื่อยเคี้ยวสนุก แต่เกิดสำลัก แล้วไอมากอยู่พักหนึ่ง แล้วก็หายไป จึงไม่ได้ใส่ใจอะไรนัก จนเริ่มมีอาการไอต่อเนื่องมาเรื่อย ๆ

หลังจากได้เอากระดูกหมูชิ้นนั้นออกไป ผู้ป่วยก็ไม่เคยมีอาการไออีกเลย ได้หยุดยาทั้งหมด และใบหน้ากับน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นมาก็หายไป

ฝากไว้นะครับ ถ้าในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโรคหืดแล้วไม่ดีขึ้น โดยเฉพาะในรายที่มี localized wheezing ให้นึกถึง bronchial obstruction จากสาเหตุต่าง ๆ เอาไว้ด้วยเสมอ

Atrial Fibrillation with Complete AV Block

ผู้ป่วยชาย อายุ 64 ปี มีประวัติเป็นโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ โรคไตเสื่อมและความดันโลหิตสูงมานาน รับยารักษาที่โรงพยาบาลชุมชนใกล้บ้านมาตลอด ครั้งนี้มาด้วยอาการอ่อนเพลีย หน้ามืด ญาติสังเกตว่านอนมากผิดสังเกต ถามแล้วตอบแบบสับสน จึงพามาโรงพยาบาล ตรวจร่างกายก็พบว่าผู้ป่วยมีอาการสับสน แต่ถามตอบพอได้ นอนราบได้ จับชีพจรก็พบว่าช้ามาก อัตราอยู่ที่ 35 ครั้งต่อนาที ที่ห้องฉุกเฉินก็ได้ทำการตรวจ ECG เพิ่มเติม

จากลักษณะ ECG จะเห็นได้ว่ามีภาวะหัวใจเต้นช้าผิดปกติ (bradycardia) และไม่ใช่ sinus rhythm โดยจะสังเกตได้ว่า QRS complexes นั้นไม่ได้มี P wave นำ แต่เป็นลักษณะ Atrial fibrillation ซึ่งเห็นได้ชัดใน lead V1 ซึ่งเป็น lead ที่วางอยู่ใกล้ ๆ Right atrium

หลาย ๆ คนอาจพบข้อสังเกตที่ว่า หากเป็น atrial fibrillation จริง ผู้ป่วยก็ควรจะมี irrgular ventricular response เนื่องจากกระแสไฟฟ้าที่ผ่านออกมาจาก atrium นั้นมีอัตราเร็วมากไม่สม่ำเสมอ จึงผ่านมายัง ventricle ไม่สม่ำเสมอไปด้วย

แต่ในรายนี้จะเห็นได้ว่า QRS complex มันสม่ำเสมอ มี RR interval เท่ากันดีมากและช้าจนผิดสังเกต

ภาวะนี้เราเรียกว่า Atrial fibrillation with complete AV block นะครับ

สาเหตุนั้น อาจเป็นได้หลายอย่างเช่น เกิด acute ischemia ของ Atrioventricular pathway, infiltrative disease หรือเป็นจาก drug toxicity ต่าง ๆ เช่น digitalis, beta-blockers, calcium channel blockers, adenosine เป็นต้น ซึ่งในรายนี้เมื่อขอให้ญาตินำยาที่ใช้อยู่มาให้ดูก็พบว่า รับประทานยา beta-blocker แต่ผู้ป่วยมีภาวะไตเสื่อมมากขึ้นกว่าเดิม จึงทำให้มีปัญหาเรื่อง drug toxicity ตามมา

สรุปว่า หากเราพบ ECG ของผู้ป่วยมีลักษณะ atrial activity เป็นแบบ atrial fibrillation แต่มี ventricular response สม่ำเสมอ จะต้องนึกถึง Atrial fibrillation with AV block เอาไว้เสมอนะครับ

Sydenham's chorea

คราวนี้เอาความรู้เรื่อง Sydenham's Chorea มาฝากกันนะครับ (อ่านว่า ซิด-แน่ม นะครับ ไม่ใช่ ซิด-เด้น-แฮม เหมือนทีมฟุตบอลอังกฤษทีมหนึ่งคือ Tottenham Hotspur อ่านว่า ท๊อต-แน่ม ฮอตสเปอร์)

Sydenham's chorea ได้ชื่อตามแพทย์ชาวอังกฤษคือ Thomas Sydenham เดิมมีชื่อเรียกว่า Saint Vitus Dance เป็นความผิดปกติที่มีลักษณะคือ uncoordinated jerking movements พบชัดเจนที่บริเวณใบหน้า มือ และ เท้า ในบางครั้งจะพบมี dysarthria หรือ hypotonia ได้ด้วย สำหรับมือการเคลื่อนไหวจะคล้าย ๆ กับเวลารีดนมวัว (Hand milking คือมีการกำมือสลับกับคลาย) เวลานอนหลับอาการจะหายไป

Chorea แบบนี้พบได้ราวร้อยละ 20-30 ของผู้ป่วย Acute rheumatic fever (ซึ่งส่วนใหญ่ก็พบในเด็ก) และยังอาจพบในโรคอื่น ๆ ได้ด้วย เช่น Hyperthyroidism หรือ SLE

(...หนึ่งใน Criteria ของการวินิจฉัย Acute rheumatic fever ก็มี Chorea นี้ด้วยนะครับ เคยท่องกันไหมครับ ขอบ/ข้อ/โค/คา/คิว และ ไข้/ข้อ/คราว/ขึ้น/เค ในจำนวนนี้ "โค" ที่ว่า ก็คือ Chorea อันนี้นะครับ...)

กลไกของการเกิดภาวะนี้เป็นจากภาวะ autoimmune response ตามหลังการติดเชื้อ Beta hemolytic Streptococci group A ซึ่งมีผลทำให้เกิดการทำลายเซลล์ประสาทในบริเวณ corpus striatum และ Basal ganglia อาการเหล่านี้อาจพบได้หลังจากที่มีการติดเชื้อเกิดขึ้นไปแล้วได้นานถึง 6 เดือน

สำหรับการรักษา ให้รักษา Streptococcal infection ส่วนเรื่อง Chorea ให้ Supportive treatment ได้ ในบางรายที่เป็นมาก อาจเลือกใช้ยาเช่น Haloperidol, Valproate, หรือ carbamazepine แต่ต้องระวังเรื่อง Side effect โดยเฉพาะ Haloperidol จะมี Tardive dyskinesia ได้เยอะ

(ภาพของ Thomas Sydenham โดย Mary Beale, 1688 © National Portrait Gallery, London จาก Wikipedia.com)

Silhouette Sign in Chest Radiography

วันนี้เอาเกร็ดความรู้เล็ก ๆ น้อย ๆ เกี่ยวกับการใช้ silhouette sign จากภาพถ่ายรังสีมาประกอบการพิจารณาหาตำแหน่งรอยโรคในปอดกันครับ

Silhouette sign นั้น อาศัยหลักการที่ว่า หากรอยโรคที่มีความทึบรังสี (opacity) ใกล้เคียงหรือเท่ากับอวัยวะในทรวงอก มาบรรจบกันหรือสัมผัสขอบซึ่งกันและกันกับอวัยวะนั้น เมื่อถ่ายภาพรังสีออกมา ก็จะพบว่าขอบของอวัยวะนั้นถูกกลืนหายไปดูเหมือนเป็นเนื้อเดียวกันกับรอยโรคนั้น หากไม่สัมผัสหรือบรรจบกัน ก็จะทำให้ยังมองเห็นขอบของอวัยวะนั้นชัดเจน แยกกันได้จากรอยโรคนั้น

ดูถาพภ่ายรังสีตัวอย่างนี้จะเห็นได้ว่ามีรอยโรคในปอดทั้งสองข้าง รอยโรคทางด้านขวา (A) อยู่บริเวณส่วนล่างของปอด แต่ยังคงเห็นขอบของกระบังลมทางด้านขวาชัดเจน แสดงว่ารอยโรคอันนี้ ไม่ได้สัมผัสหรือวางอยู่โดยตรงบนขอบของกระบังลม ในขณะที่รอยโรคทางด้านซ้าย (B) เป็นรอยโรคที่อยู่บริเวณใกล้เคียงกับหัวใจและทำให้ขอบของหัวใจทางด้านซ้าย ดูกลืนหายไปเป็นเนื้อเดียวกับรอยโรค แสดงว่า รอยโรคอันนี้ น่าจะอยู่ในส่วนของปอดที่อยู่ชิดกับขอบของหัวใจพอดี ซึ่งก็คือบริเวณของ lingular segment ของ left upper lobe

จากภาพถ่ายทางด้านข้าง (lateral view) เดาได้ไหมครับว่ารอยโรคไหนเป็นของข้างซ้าย รอยไหนเป็นของข้างขวา

เนื่องจากตามข้อมูลข้างต้น รอยโรคทางด้านซ้ายจะต้องเป็นรอยที่อยู่ในบริเวณเดียวกับหัวใจ (เพราะสัมผัสกันจนเกิดเป็น silhouette sign ในภาพท่า PA) ดังนั้น รอยโรคข้างซ้าย จึงเป็นรอยโรค C ส่วนรอยโรคทางด้านขวา เป็นรอยที่อยู่ไกลไปทางด้านหลังมาก ๆ จนไม่วางอยู่บนขอบของกระบังลมขวา เห็นได้จากภาพถ่ายด้านข้างเป็นรอยโรค D ครับ

งงไหมครับ ถ้ายังสงสัย เขียน comment มาสอบถามกันได้ครับ

หมายเหตุ: ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการวินิจฉัยเป็น cryptogenic organising pneumonia ครับ เป็นโรคที่น่าสนใจไม่น้อยเลยทีเดียว แล้วเดี๋ยวจะเอาเรื่องราวเกี่ยวกับโรคนี้มาเล่าให้ฟังนะครับ

Phantom (Vanishing) Tumor of the Lung

ผู้ป่วยหญิงอายุ 78 ปี มีประวัติเป็น Aortic regurgitation และ coronary artery disease มาด้วยอาการหอบเหนื่อยร่วมกับอาการนอนราบไม่ได้ มารับการตรวจที่โรงพยาบาล ได้รับการวินิจฉัยเบื้องต้นว่ามีภาวะหัวใจล้มเหลว (congestive heart failure) จึงได้รับการตรวจภาพถ่ายรังสีเพิ่มเติม

จากภาพถ่ายรังสีทรวงอกจะเห็นว่าผู้ป่วยมี abnormal mass-like increased opacity area อยู่ที่บริเวณ right mid lung zone ซึ่งรอยโรคในบริเวณนี้อาจอยู่บริเวณ right middle lobe หรือ superior part of right lower lobe ก็ได้ จึงทำการตรวจเพิ่มโดยการส่งภาพถ่ายทางด้านข้าง (lateral view) เทียบกัน

จากภาพถ่ายทางด้านข้างเป็นที่น่าสังเกตว่ารอยโรคนั้น อยู่ทางด้านหลัง ไม่ใช่บริเวณของ right middle lobe และยังมีรูปร่างเป็นเหมือน lens shape จากด้านหลังมาด้านหน้า ขอบเขตชัด ลักษณะดังนี้บ่งว่าความผิดปกติที่เห็น อาจจะแทรกอยู่ระหว่าง lobe ของ upper กับ lower lung หรือ major fissure นั่นเอง

จากข้อมูลทางคลินิกเบื้องต้น (congestive heart failure) และลักษณะที่เห็นจากภาพถ่ายรังสี ทำให้มีความเป็นไปได้ว่า น่าจะเป็น phantom (vanishing) tumor

Phantom tumor เป็นภาวะที่มี pleural effusion สะสมอยู่ใน interlobar fissure ในระว่างที่เกิดภาวะ congestive heart failure ซึ่งสามารถหายไปได้เองภายหลังจากที่ได้รับการรักษาโรคหัวใจเรียบร้อยแล้วและไม่จำเป็นต้องไปทำการตรวจค้นเพิ่มเติม ซึ่งสำหรับผู้ป่วยรายนี้ภายหลังจากได้รับการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะและยาสำหรับโรคหัวใจอื่นๆ เมื่อติดตามการรักษาก็พบว่า รอยโรคในปอดก็หายไปด้วย (ภาพล่างหลังการรักษาวันที่ 3 และอีก 1 สัปดาห์ต่อมา)

Apparent Leukonychia: Signs of Internal Organ Diseases

เคยลงรูปภาพ Mee's Line ไปแล้ว คราวนี้เอาความผิดปกติของเล็บในแบบที่เรียกว่า Apparent leukenychia มาฝากกันครับ

คำว่า Apparent leukonychia หมายถึง ภาวะที่เมื่อมองดูเล็บของผู้ป่วยจะเห็นว่าเป็นสีขาว แต่สีขาวดังกล่าวนี้ไม่ได้เป็นจากสีของเล็บที่ผิดปกติ จริง ๆ แล้วเนื้อเล็บนั้นยังคงใสเป็นปกติ แต่สิ่งที่ผิดปกตินั้น เป็นเนื้อเยื่อที่อยู่ใต้เล็บต่างหาก

ภาวะ apparent leukonychia นั้น มีอยู่ด้วยกัน 3 ลักษณะคือ
1. Muehrcke's nails มีลักษณะคือเป็นแถบสีขาวขนานกันสองแถว และแถบนี้ขนานกันกับ lunula ซึ่งเป็นโคนเล็บด้วย ลักษณะนี้พบได้ในผู้ป่วยที่มี Albumin ในเลือดต่ำ เช่น nephrotic syndrome, glomerulonephritis, liver disease, และ malnutrition ส่วนใหญ่จะพบในรายที่มี albumin ในเลือดต่ำกว่า 2 g/dL
2. Terry's nails มีลักษณะคือเห็นเล็บเป็นสีขาวเกือบทั้งหมด เหลือเพียงแถบสีชมพูตรงส่วนปลายสุดของเล็บเท่านั้น มักพบในผู้ป่วย cirrhosis, congestive heart failure และผู้ป่วยเบาหวาน
3. Lindsay nails หรือ Half-and-half nails จะมีลักษณะเห็นเป็นสีขาวกินพื้นที่ครึ่งหนึ่งของเล็บและอาจจะขาวมากจนมองไม่เห็น lunula ส่วนครึ่งปลายจะมีสีชมพูหรือแดงเข้ม พบได้ในผู้ป่วย uremia, ผู้ป่วยที่ทำ hemodialysis และ HIV

ที่มา: Hall's Manual of Skin As a Marker of Underlying Disease

Pulmonary Aspergilloma

ผู้ป่วยชาย อายุ 70 ปี รายนี้มาพบแพทย์ด้วยอาการไอเป็นเลือดสดเป็น ๆ หาย ๆ ครั้งละประมาณ 1/2 แก้ว มีอาการมานาน 1-2 เดือน โดยที่ไม่เคยมีประวัติอาการไข้ เบื่ออาหาร น้ำหนักลดนำมาก่อน

จากภาพถ่ายรังสีทรวงอก จะเห็นว่าผู้ป่วยมีรอยโรคในปอดกลีบบนด้านขวา (Right upper lobe) ลักษณะเป็นแบบก้อนและมีโพรงภายใน (Mass-like cavitary lesion)

ลักษณะของโพรงของรอยโรคที่ว่านี้จะสังเกตได้ว่า ก้อนภายในมีลักษณะกลม และโพรงอากาศมีรูปร่างคล้ายพระจันทร์เสี้ยว เราเรียกลักษณะที่เห็นจากภาพถ่ายรังสีนี้ว่า Crescent sign

สังเกตจากภาพถ่าย จะเห็นว่า ก้อนที่อยู่ในโพรง จะอยู่ทางด้านล่างและโพรงอากาศอยู่ด้านบน เพราะภาพถ่ายรังสีธรรมดา ถ่ายในท่ายืน ก้อนจะตกลงด้านล่าง ให้เห็นอากาศด้านบน ในขณะที่เมื่อไปถ่ายภาพรังสีแบบ CT ซึ่งผู้ป่วยจะนอนหงายขณะตรวจ ก้อนย้ายไปอยู่ทางด้านหลัง และมีโพรงอากาศอยู่ทางด้านหน้าของปอดแทน ลักษณะดังกล่าวนี้บ่งชี้ว่าก้อนนี้ย้ายไปมาได้ ซึ่งสาเหตุที่พบบ่อยเป็น fungal ball

จากการตรวจทางพยาธิ ก็พบว่ามีลักษณะเป็น hyaline, septate hyphae with parallel wall และสำหรับในระยะที่มีการแบ่งตัวในร่างกายมนุษย์ ก็จะพบการงอกของสายราเป็นแบบ dichotomous branching ทำมุม 45 องศา จากสายราตั้งต้น ลักษณะทาง morphology นี้ เข้าได้กับเชื้อ Aspergillus spp. และก้อนที่ว่านี้ก็เรียกว่า Aspergilloma ครับ