Heyde's Syndrome: ความสัมพันธ์ระหว่าง GI Hemorrhage กับ Aortic Stenosis

ในปี ค.ศ. 1958 นายแพทย์ E.C. Heyde ซึ่งขณะนั้นทำงานเป็นแพทย์เวชปฎิบัติทั่วไปในเมือง Vancouver รัฐ Washington ได้ส่งจดหมายไปยังบรรณาธิการของ New England Journal of Medicine เพื่อบรรยายถึงข้อสังเกตที่เขาพบ ว่ามีผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่มาด้วย massive GI bleeding แต่สืบค้นแล้วไม่พบว่ามีสาเหตุชัดเจนนั้น มักเป็นผู้ป่วยที่มีอายุค่อนข้างมาก และตรวจพบว่ามี aortic stenosis ซึ่งเขาคิดว่า น่าจะมีความเกี่ยวข้องกัน แต่ไม่อาจจะหาข้อมูลอ้างอิงหรือคำอธิบายที่เป็นที่น่าพอใจได้ โดยเขาหวังว่าอาจจะมีแพทย์อีกหลายคนที่พบผู้ป่วยลักษณะนี้เช่นเดียวกันและอาจจะนำไปสู่การค้นหาความสัมพันธ์เชื่อมโยงระหว่างสองภาวะนี้ได้

            หลังจากนั้นต่อมาอีก 28 ปี จึงมีการค้นพบว่า ในผู้ป่วยที่มีภาวะ aortic stenosis เหล่านี้ มีภาวะ acute gastrointestinal bleeding จากการมีความผิดปกติของหลอดเลือดในชั้นใต้เยื่อบุผิว (submucosal dysplasia) และในอีก 10 ปีต่อมา จึงมีการพัฒนาความเข้าใจถึงความสัมพันธระหว่าง aortic stenosis กับ angiodysplastic bleeding ชัดเจนขึ้น โดยการศึกษาที่มีบทบาทนำไปสู่ความเข้าใจที่มากขึ้นนี้ ได้แก่

       1. การศึกษาของ King และคณะซึ่งรายงานเกี่ยวกับผู้ป่วย aortic stenosis และมี GI bleeding ว่า ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารนั้น หายไปได้ภายหลังจากที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด aortic valve replacement

       2. การศึกษาของ Gill J C และคณะ และ Salzman E W และคณะ ซึ่งพบว่าในผู้ป่วยที่มี aortic valve stenosis นั้น จะมีการลดลงหรือหายไปของ von Willerbrand factor ชนิด high molecular weight multimers

       3. Vincentelli และคณะ พบว่าผู้ป่วยที่มี aortic stenosis จำนวนหนึ่งจะพบมีความผิดปกติของหลอดเลือดบริเวณ mucosa และมีระดับ von Willbrand factor multimer ลดลงทำให้การทำงานของเกร็ดเลือดลดลง โดยความผิดปกตินี้สัมพันธ์กับระดับของ Transvalvular aortic gradient

       จากข้อสังเกตของ Heyde และรายงานการศึกษาวิจัยต่าง ๆ ทำให้เกิดการตั้งสมมติฐานว่า Heyde's syndrome นั้น น่าจะเป็น type IIA von Willerbrand's syndrome (คือ ภาวะที่เป็น acquired deficiency ของ high molecular weight von Willerbrand factor multimers) ร่วมกับการมี Gastrointestinal mucosal angiodysplasia 

กลไกการเกิดภาวะ Type IIA von Willerbrand's syndrome ใน Heyde's syndrome

ในภาวะปกติ von Willerbrand factor (vWF) จะเป็นโปรตีนสายสั้น ๆ ที่เชื่อมต่อกันหลายอันจนเป็นเส้นยาว (multimers) และม้วนตัวอยู่เป็นกลุ่มก้อน โดยเมื่อเลือดไหลผ่านจุดที่มีแรงเสียดทานมาก ๆ หรือผ่านช่องแคบ ๆ อย่างรวดเร็ว (เรียกว่ามี shear stress) ดังเช่นในกรณีของ aortic stenosis ซึ่งเลือดต้องไหลผ่านช่องแคบ ๆ ของ aortic valve ก็จะทำให้กลุ่มก้อนเหล่านี้คลายตัวออก และทำให้โปรตีนจุดหนึ่งที่มีชื่อเรียกว่า A2 Domain ที่ปกติจะถูกซ่อนไว้กลางกลุ่มก้อน โผล่ออกมา และเมื่อเอนไซม์ ADAMTS13 ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่ทำหน้าที่ตัด vWF ที่เป็น multimers ให้กลายเป็น monomer มาจับเข้าที่ A2 domain นี้ จึงทำให้เกิดการย่อย และทำให้ vWF multimer ถูกทำลายมากขึ้นจนเกิดเป็น von Willerbrand's syndrome ตามมา

กลไกในการเกิด Angiodysplasia ของ gastrointestinal mucosa

สำหรับการเกิด GI bleeding ใน Heyde's syndrome นั้น นอกจากจะเกิดจากการที่มี vWF ลดลง จนทำให้การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ และมีเลือดออกมากแล้ว ยังต้องมีอีกกลไกหนึ่งที่เกิดร่วมกัน นั่นคือ abnormal vessels จนทำให้เกิดการฉีกขาดของหลอดเลือดได้ง่ายกว่าปกติ

       ในผู้ป่วยที่มี vWF ลดลงนั้น จะมีความผิดปกติของผนังหลอดเลือดร่วมด้วย ทั้งนี้เนื่องจาก vWF เป็นโปรตีนที่มีอยู่ทั้งในเลือด และอยู่ใน subendothelial area ของหลอดเลือดด้วย โดยในส่วนที่อยู่ในผนังหลอดเลือดนั้น vWF มีบทบาทในการเสริมสร้างความแข็งแรงของผนังหลอดเลือด ดังนั้นเมื่อผู้ป่วยมีการขาด vWF ก็จะมีผลทำให้ความแข็งแรงของหลอดเลือดลดลง และเกิดการฉีกขาดได้ง่ายนั่นเอง

ที่มา: Joseph Loscalzo: From Clinical Observation to Mechanism - Heyde's Syndrome. N Engl J Med 367; 20: 1954-56. 

เชื้อแบคทีเรีย Proteus: ทำไมถึงชื่อว่า Proteus?

เพิ่งสอนนักเรียนไปเมื่อไม่นานนี้เกี่ยวการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะของผู้ป่วย ซึ่งผลการเพาะเชื้อขึ้นเป็น Proteus mirabilis เลยเอาเกร็ดความรู้เกี่ยวกับที่มาของชื่อเชื้อนี้มาฝากครับ

Proteus เป็นชื่อหนึ่งของเทพกรีกในตำนาน เป็นบุตรของ poseidon เป็นเทพที่อาศัยอยู่ในทะเล รับหน้าที่ดูแลฝูงแมวน้ำและสัตว์น้ำในมหาสมุทร Proteus เป็นเทพที่มีความสามารถพิเศษคือสามารถแปลงกายเป็นสัตว์หรือสิ่งมีชีวิตต่างๆ ได้มากมายไม่สิ้นสุด เคลื่อนตัวไปมาในท้องทะเลได้อย่างรวดเร็ว และเป็นเทพที่มีความรู้มากเพราะกำเนิดก่อนเทพอื่นๆ มาก ดังนั้นจึงมีเทพและมนุษย์มากมายไปถามคำถามหรือขอความเห็นจากเขา แต่เทพ proteus จะให้คำตอบแก่ผู้ที่มาขอก็ต่อเมื่อสามารถจับตัวเขาได้เท่านั้น

และครั้งหนึ่งที่ proteus ต้องยอมให้คำตอบ ก็คือเมื่อ Menelaus ชนะสงครามเมือง Troy และเดินทางกลับบ้าน แต่เรือถูกมรสุมพัดจนหลงทิศ Menelaus จึงต้องไปขอความช่วยเหลือจาก Proteus โดยต้องตามจับจนสำเร็จ

สำหรับเชื้อแบคทีเรียใน genus Proteus นั้นได้รับชื่อนี้เนื่องจากเป็นเชื้อแบคทีเรียที่มีความสามารถในการเปลี่ยนแปลงรูปร่างได้หลายแบบ ตั้งแต่แบบที่มีเส้นขน fimbria อยู่ล้อมรอบ มี flagella ที่ยาวขึ้น และที่สำคัญคือ สามารถเปลี่ยนให้เส้นขนรอบเซลล์กลายเป็นเส้นที่มีความยาวจำนวนมาก ทำให้สามารถเคลื่อนที่ออกจาก colony ของเชื้อกระจายออกไปยังพื้นที่รอบ ๆ บนจานเพาะเชื้อได้อย่างรวดเร็ว ทำให้เกิด colony หลากหลายรูปแบบ

(รูปซ้ายบน Menelaus จับตัว Proteus ได้สำเร็จ และได้รับความช่วยเหลือจากเทพ; ซ้ายล่าง เทพ Proteus ซึ่งแปลงกลายเป็นสัตว์ต่างๆ; ขวา ภาพ colony และตัวเชื้อ Proteus สังเกตว่า colony มีลักษณะเป็นวง ๆ เนื่องจากเชื้อมีเส้นขนยาวๆ จำนวนมาก ทำให้สามารถเคลื่อนที่ออกจากกลุ่มตรงกลางได้

Practical Point: การใช้ Corticosteroids สำหรับการติดเชื้อวัณโรคชนิดที่ไม่ใช่ CNS Tuberculosis

การใช้ยาในกลุ่ม corticosteroids ในการรักษาการติดเชื้อวัณโรคชนิดที่ไม่ใช่ CNS tuberculosis นั้น มีมานานแล้ว แต่โดยมากมักเป็นการใช้โดยมาจากการสังเกตพบว่าเมื่อให้การรักษาผู้ป่วยวัณโรคในระยะแรก ผู้ป่วยมักจะมีอาการแย่ลง ซึ่งคาดว่าอาจเป็นจากการที่เชื้อวัณโรคมีการตาย และทำให้กระตุ้นกระบวนการอักเสบของร่างกายเพิ่มมากขึ้น อย่างไรก็ตาม การใช้ยา corticosteroids ในกรณีนี้ ก็ไม่เคยได้รับการพิสูจน์โดยการวิจัยให้เห็นว่า มีประโยชน์ในทางคลินิกจริงหรือไม่เพียงใด ดังนั้นจึงทำให้ในปัจจุบันยังคงมีการใช้ยานี้เพื่อเสริมกับการใช้ยาต้านวัณโรคในเวชปฏิบัติอยู่

ข้อมูลจากการวิจัยเกี่ยวกับประสิทธิภาพของการรักษา

ข้อมูลที่แสดงให้เห็นเด่นชัดที่สุดว่า corticosteroid มีประโยชน์ ก็คือ การใช้ในกลุ่มผู้ป่วยที่เป็น Pericardial tuberculosis ซึ่งที่ข้อมูลสำคัญเหล่านี้ได้มากงานวิจัย 2 ชิ้นที่ทำขึ้นในประเทศแอฟริกาใต้

• การศึกษาแรกเป็นการเปรียบเทียบระหว่างการใช้ยา prednisolone เทียบกับ placebo สำหรับผู้ป่วยที่เป็น active contrictive pericarditis มีประชากรในการศึกษา 143 คน ผลการศึกษาพบว่าการใช้ prednisolone สามารถทำให้อาการต่างคลินิกดีขึ้นมากกว่า โอกาสที่จะต้องรับการรักษาด้วยการผ่าตัด pericardectomy น้อยกว่า และอัตราการเสียชีวิตลดลง
• การศึกษาที่ 2 เป็นการศึกษาเปรียบเทียบการรักษาผู้ป่วยที่มี tuberculous pericardial effusion ด้วยวิธีการผ่าตัด open surgical drainage เทียบกับการทำ percutaneous drainage ตามอาการ แต่ในการศึกษานี้ก็ได้มีการสุ่มให้ยา prednisolone เทียบกับ placebo ด้วย ผลการศึกษาพบว่าในผู้ป่วยที่ได้รับ prednisolone นั้น ไม่ลดอุบัติการณ์ของการเกิด constrictive pericarditis แต่ช่วยทำให้โอกาสการเสียชีวิตจาก contrictive pericarditis และจำนวนครั้งที่จะต้องทำ pericardiocentesis ลงได้มากกว่า placebo

จากข้อมูลเหล่านี้ ทำให้มีคำแนะนำให้ใช้ prednisolone เป็นการรักษาเสริมในผู้ป่วยโรค pericardial tuberculosis (แต่จำกัดเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่ได้ติดเชื้อ HIV เพราะสำหรับผู้ป่วย HIV ยังไม่มีข้อมูลที่ยืนยันชัดเจนว่าได้ผลเหมือนกับผู้ป่วยกลุ่ม non-HIV หรือไม่ แม้จะเคยมีผลการศึกษาหนึ่งใน Zimbabwe ว่าอาจจะลดโอกาสเสียชีวิตได้เช่นกัน) 

สำหรับการใช้ยา Corticosteroids ร่วมกับยารักษาวัณโรคที่อวัยวะอื่น นั้น ในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานที่สนับสนุนหรือคัดค้านการใช้ที่ชัดเจน คือ

• ไม่ได้มีหลักฐานว่าการให้ steroids จะลดโอกาสการเสียชีวิตหรือลดภาวะแทรกซ้อนในแง่ของ fibrosis หรือ contriction ในตำแหน่งต่าง ๆ (เช่น pleuritis หรือ peritonitis) 
• ไม่ได้มีหลักฐานว่าจะทำให้มีโอกาสล้มเหลวในการรักษาหรืออัตราการเสียชีวิตจะเพิ่มขึ้นด้วย 

อย่างไรก็ตาม มีข้อมูลจากหลาย ๆ การศึกษาที่ชี้ชัดว่า การใช้ corticosteroids จะช่วยทำให้ผู้ป่วยรู้สึกมีอาการดีขึ้น ได้เร็วกว่า

กรณีเป็นผู้ป่วย HIV สามารถใช้ corticosteroids ร่วมกับการรักษาวัณโรคได้หรือไม่

ประสิทธิภาพและความปลอดภัยในการใช้ยา corticosteroids ร่วมกับการรักษาวัณโรค สำหรับผู้ป่วย HIV นั้น ไม่มีหลักฐานที่สนับสนุนชัดเจน สำหรับผู้ป่วยที่เป็น pericardial tuberculosis อาจพิจารณาใช้ corticosteroids ร่วมด้วยได้ (เนื่องจากพอมีข้อมูลอยู่บ้างว่ามีประโยชน์ ดังกล่าวข้างต้น) แต่สำหรับกรณีอื่นนั้น ยังมีข้อมูลที่คัดค้านกันอยู่ เช่น บางการศึกษาพบว่าการใช้ในผู้ป่วยที่เป็น Pleural tuberculosis จะทำให้อาการดีขึ้นเร็วกว่า แต่ก็พบว่ามีอุบัติการณ์ของการเกิด Kaposi's sarcoma เพิ่มขึ้น หรือบางการศึกษาพบว่าทำให้การตอบสนองต่อการรักษา pulmonary tuberculosis เพิ่มขึ้น และไม่พบว่าอุบัติการณ์ของ Kaposi's sarcoma เพิ่ม แต่ผู้ป่วยมักจะมีอาการบวม ความดันโลหิตสูง น้ำตาลในเลือดสูง นอกจากนี้ยังไม่มีข้อมูลจากการวิจัยในกลุ่มผู้ป่วย HIV ที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส (Antiretroviral therapy) อีกด้วย

(ที่มา: Guy Thwaites, When to use corticosteroids in noncentral nervous system tuberculosis. In: Cohen J, Opal S M, Powderly W G. Infectious Diseases 3rd Edition. 2010 Mosby Elsevier)

Swan-Ganz Catheter with Balloon

เกร็ดความรู้วันนี้ เป็นเรื่องเกี่ยวกับประวัติศาสตร์ทางการแพทย์อีกแล้ว แต่อันนี้ย้อนหลังไปไม่ไกลมากนัก ประมาณ 60 ปีที่ผ่านมานี้เอง เป็นเรื่องของ Swan-Ganz Catheter ครับ

ก่อนหน้าที่จะมีการใช้ Swan-Ganz pulmonary artery catheter นั้น ได้มีวิวัฒนาการเกี่ยวกับค้นหาวิธีการวัดความดันเลือดในหลอดเลือดและในหัวใจในการศึกษาทางสรีระวิทยา ซึ่งต้องอาศัยสายสวนหลอดเลือดที่จะสามารถผ่านตรงเข้าไปในหัวใจได้ สายเหล่านี้ เริ่มต้นจากการดัดแปลงเอาสายสวนทางเดินปัสสาวะ (Urinary catheter หรือ Foley catheter) ไปจนถึงผลิตสายขึ้นมาใช้เพื่อการนี้โดยเฉพาะ

ปัญหาในระยะแรกก็คือ ต้องทราบตำแหน่งที่แน่นอนของปลายสายว่าอยู่ในตำแหน่งที่ต้องการวัดความดันหรือไม่ ซึ่งในสมัยนั้นการถ่ายภาพ x-ray และ fluoroscopy ได้เกิดขึ้นแล้ว สายจึงถูกพัฒนาให้มาเป็นสายที่ทึบรังสื (ส่วนมากเป็นโลหะ) เพื่อให้ถ่ายภาพได้ แต่ก็ต้องประสบปัญหาต่อมาก็คือ สายที่ถูกผลิตขึ้นมานั้น แม้จะมองเห็น ก็ค่อนข้างแข็ง และขนาดใหญ่เกินไป จนในบางครั้ง ไม่สามารถสวนเข้าไปในหัวใจได้ อีกทั้งในบางครั้งแทงเข้าผนังหัวใจจนเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะรุนแรง

นายแพทย์ Harold C J Swan ซึ่งในขณะนั้นเป็นหัวหน้าหน่วย Coronary Care Unit ต้องการจะหาวิธีที่จะใส่สายเข้าไปในหัวใจได้ง่าย แม่นยำ และไม่ต้องใช้การถ่ายภาพรังสีมาช่วย เขาได้พยายามฝึกใส่สาย catheter ที่มีขนาดเล็กลง (ในตอนนี้มีคนพยายามทำจนสำเร็จแล้ว แต่ทำในคนปกติ สายนั้นมีชื่อเรียกว่า Bradley's catheter) แต่ Swan ไม่สามารถทำได้สำเร็จ

วันหนึ่งขณะที่ Swan เพิ่งได้พักงานจากโรงพยาบาลก็เดินทางไปเที่ยวชายหาดพร้อมครอบครัว ในระหว่างที่เขาเหม่อมองไปในทะเล เขาได้มองเห็นเรือใบล่องลอยไปในทะเลได้ทั้งที่ไม่มีคลื่น แต่อาศัยแรงลมที่พัดตีที่ใบเรือ เขาเกิดประกายความคิดขึ้นมาทันที

"ถ้าเรามีร่ม หรือใบติดกับปลายสายสวนของเรา แล้วปล่อยให้ไหลไปตามแรงการไหลของเลือด ก็น่าจะทำให้ปลายสายเข้าไปตามหลอดเลือดได้ไม่ยากแน่"

หลังจากที่เขากลับมา ก็ได้ปรึกษากับทีมวิจัยที่ผลิตอุปกรณ์ (ในตอนนั้นคือ Edwards Laboratories ปัจจุบันคือ Edwards Lifesciences ซึ่งผลิตอุปกรณ์ vital signs monitoring ต่าง ๆ) ในที่สุดก็ได้อุปกรณ์ชิ้นใหม่ขึ้นมา แต่ไม่ใช่ร่มหรือใบเรือที่ติดอยู่ปลายสาย แต่เป็นลูกโป่งที่สามารถปล่อยลมเข้าออกสู่ปลายสายได้

สายที่ว่านี้เมื่อมีลูกโป่งติดอยู่ จะลอยอยู่กลางหลอดเลือดเสมอ (เพราะเป็นจุดที่ความแรงการไหลของเลือดสูงสุด) และสามารถเลี้ยวหรือเคลื่อนผ่านลิ้นหัวใจไปได้อย่างง่ายดาย

เห็นไหมครับ การคิดค้นอะไรใหม่ ๆ อาจไม่จำเป็นต้องเกิดขึ้นในที่ทำงานนะครับ หมั่นออกไปดูโลกภายนอกบ้าง ก็อาจจะดี (^^)

Torus palatinus & Torus mandibularis

มีผู้ป่วยรายหนึ่งมาปรึกษาเรื่องสงสัยจะเป็นมะเร็งในช่องปากเพราะสังเกตเห็นก้อนบริเวณเพดานปาก เลยคิดว่าคงมีนักเรียนแพทย์ หรือแพทย์หลายคนเจอแบบนี้เหมือนกัน

ก้อนที่บริเวณเพดานปากนี้เรียกว่า Torus palatinus นะครับ (Torus แปลว่า หมอน หรือลักษณะก้อนวงกลมคล้ายโดนัท; Palatinus คือ ที่เพดานปาก) เป็นปุ่มกระดูกที่งอกออกมาจากบริเวณของเพดานแข็ง (hard palate) โดยมากมักอยู่แนวกลาง อาจเป็นก้อนเดี่ยว ๆ หรือหลายก้อนก็ได้ และปกคลุมด้วยเยื่อบุเพดานปากปกติเหมือนบริเวณอื่น ๆ 

สาเหตุของการเกิด Torus palatinus นี้ เป็นได้จากหลายเหตุ เช่น พันธุกรรม เชื้อชาติ (พบในคนเอเชีย อินเดียนแดง มากกว่าเชื้อชาติอื่น) เพศ (พบในผู้หญิงมากกว่าชาย) อายุ (มักพบในวัยผู้ใหญ่ช่วงต้น บางคนค่อย ๆ โตขึ้นเรื่อย ๆ ในบางคนกลับยุบลงเองได้เมื่ออายุมากขึ้น) และพบว่ามีส่วนเกี่ยวข้องกับ mechanical factors เช่น การกัดฟันขณะนอนหลับ (Bruxism) 

ถ้าทำการตรวจภาพถ่ายรังสี ก็จะพบว่าเป็นปุ่มกระดูกงอกออกมาจากกระดูกปกติ (Exostosis) โดยไม่มีความผิดปกติอื่น ๆ ร่วมด้วย 

ถ้าพบรอยโรคแบบนี้ที่บริเวณฟันล่าง (ส่วนใหญ่ตรงฟันกรามบริเวณ premolar คือถัดจากฟันเขี้ยวเข้าไปด้านหลัง) ก็เรียกว่า Torus mandibularis ครับ

ภาวะนี้ไม่ต้องให้การรักษาใด ๆ นะครับ เนื่องจากไม่ใช่ความผิดปกติที่น่ากังวล เว้นแต่เรื่องความสวยงาม และสร้างปัญหาให้กับทันตแพทย์ถ้าต้องทำฟันปลอม อย่างไรก็ตาม ถ้าทำให้เกิดปัญหา เช่น เกิดแผลบ่อยครั้งจากการรับประทานอาหาร ก็อาจจะพิจารณาผ่าตัดเอาออกได้ เพียงแต่มีโอกาสกลับเป็นซ้ำได้อีก

Central Venous Pressure เชื่อได้ไหม?

แพทย์และนักเรียนแพทย์หลายคนที่ต้องดูแลผู้ป่วยที่มีอาการหนักในหออภิบาลผู้ป่วย (Intensive care unit, ICU) คงจะได้ประสบเหตุการณ์ที่น่าหนักใจหลายครั้ง ในแง่ของการประเมินสภาวะการไหลเวียนเลือดในร่างกายผู้ป่วย ว่ามีความเพียงพอหรือไม่ เพราะ

• ถ้าให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ (Intravenous fluid) ไม่เพียงพอ ผู้ป่วยอาจมีระบบการไหลเวียนเลือดที่ล้มเหลว เกินภาวะแทรกซ้อนเช่น อวัยวะต่าง ๆ ทำงานล้มเหลว หรือไตวายตามมา
• ถ้าให้สารน้ำมากไป จะทำให้มีสารน้ำไหลเวียนในปอดกับหัวใจมีมากเกิน ทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว และน้ำท่วมในปอด (pulmonary edema) ตามมา

          ดังที่เราทราบกันแล้วว่า หากมีปริมาณเลือดหรือสารน้ำที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจมาก การบีบตัวของหัวใจก็จะทำให้เกิดปริมาณเลือดหรือสารน้ำไปสู่ร่างกาย (ซึ่งก็คือ Stroke Volume, SV และ Cardiac output, CO) ได้มากไปด้วย และหากปริมาณเลือดและสารน้ำน้อยลง ก็จะทำให้ปริมาณ SV และ CO น้อยลงตามไปด้วย

          ในอดีตเราประเมินความเพียงพอของสารน้ำในผู้ป่วยด้วยวิธีการวัดแรงดันต่าง ๆ จากหลอดเลือด เนื่องจากแรงดันที่เกิดขึ้นต่อผนังหลอดเลือดเหล่านี้ บ่งบอกถึงปริมาณของเหลวที่อยู่ภายใน (คือ เมื่อมีของเหลวมาก ก็จะเกิดแรงดันต่อผนังหลอดเลือดมากไปด้วย) แรงดันที่ใช้วัดการส่วนใหญ่ในทางคลินิกได้แก่ Blood pressure, Central Venous Pressure (CVP), Arterial pressure, และ Pulmonary Artery Occlusion Pressure (PAOP) เป็นต้น และการวัด CVP ก็ได้รับความนิยมมาก เนื่องจากสามารถทำได้ง่าย และบ่งบอกถึงแรงดันในหลอดเลือดดำ Superior vena cava ที่จะปล่อยเลือดเข้าสู่หัวใจได้ดี

          อย่างไรก็ตาม ในความเป็นจริง ค่าที่ได้จากการวัด CVP นั้น เป็นการบ่งบอกถึงระดับแรงดันในหลอดเลือดในขณะนั้นเท่านั้น ไม่ได้บ่งบอกถึงโอกาสหรือแนวโน้มว่า ผู้ป่วยจะตอบสนองต่อการให้สารน้ำมากน้อยเพียงใด ทั้งนี้เพราะมีปัจจัยในแง่ของการบีบตัวของหัวใจเข้ามาเกี่ยวข้อง ดังภาพนี้

          จากภาพจะเห็นได้ว่า สำหรับในคนที่หัวใจปกติ ที่ระดับ preload (หรือ CVP) ที่เท่ากัน จะมี SV ที่มากกว่าผู้ป่วยที่หัวใจมีการบีบตัวผิดปกติอยู่แล้ว และเมื่อให้สารน้ำเพิ่มเข้าไปในปริมาณที่เท่ากัน (จากจุด a ไปยังจุด b) จะมีผลทำให้การเปลี่ยนแปลงของ Stroke Volume ยิ่งต่างกันชัดเจน (x สำหรับคนปกติ และ y สำหรับผู้ป่วยที่มีหัวใจบีบตัวผิดปกติ)

       ดังนั้นจึงอาจกล่าวได้ว่า ที่ CVP ค่าเดียวกันในผู้ป่วย 2 คน อาจให้ความหมายที่ต่างกัน กล่าวคือ สองคนนี้อาจจะมี Stroke Volume และ Cardiac Output ที่ต่างกัน และการให้สารน้ำเข้าไปในร่างกาย ก็อาจจะให้ผลการตอบสนองที่ไม่เหมือนกันด้วย

          ค่า CVP ที่เราวัดได้นั้น ในทาง clinical hemodynamics เราเรียกว่า Static variable หรือ static indices นั่นคือ บอกถึงสภาวะแรงดัน ณ ขณะใดขณะหนึ่งเท่านั้น ไม่ได้บอกถึงแนวโน้ม หรือการเปลี่ยนแปลงที่จะเกิดขึ้นในอนาคต ดังนั้น จึงควรใช้เพื่อเป็นแนวทางคร่าว ๆ ในการประเมินเท่านั้น ส่วนค่าหรือวิธีการวัดที่เหมาะจะนำมาใช้ในการประเมิน ในปัจจุบันเริ่มมีการประเมินค่าที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงในระบบไหลเวียนเลือดมาใช้ เรียกว่า Dynamic variables หรือ dynamic indices นั่นเอง

BD: Blenderized Diet

แพทย์และนักเรียนแพทย์ของผมหลาย ๆ คน รู้จักและเรียกอาหารเหลวทางการแพทย์ที่เราให้กับผู้ป่วยว่า BD กันจนติดปาก แต่พอถามว่าชื่อเต็ม ๆ คืออะไร เขียนอย่างไร เขียนเป็น Bendalite, Benderized และอื่น ๆ ขำดี
ในอดีต เราไม่มีอาหารทางการแพทย์ที่ผลิตออกมาแบบมีสารอาหารครบถ้วนเหมือนตอนนี้ เวลาผู้ป่วยไม่สามารถทานอาหารเองทางปากไม่ได้ ต้องป้อนอาหารผ่านทางสาย (Nasogastric หรือ Orogastric tube) จะป้อนแต่นม ก็ได้สารอาหารไม่พอ จึงต้องผสมอาหารหลาย ๆ ประเภทให้ครบ (เช่น ใส่กล้วย เติมนม เติมไข่ต้ม เติมน้ำมันพืช) แล้วปั่นรวมกันให้ละเอียด ค่อยมาป้อนทางสายให้ผู้ป่วย

อาหารเหล่านี้จึงเรียกว่า อาหาร (Diet) ที่ผ่านการเข้าเครื่องปั่น (Blender) กลายเป็น Blenderized diet ครับ


ทุกวันนี้แม้ว่าเราจะไม่ค่อยได้ทำ Blenderized diet จริง ๆ กันแล้ว เพราะกระบวนการทำยุ่งยาก ต้องมีการชั่งตวงให้ได้ปริมาณพอดี และในปัจจุบันก็มีอาหารทางการแพทย์ที่เตรียมส่วนประกอบต่าง ๆ มาครบแล้ว แค่ผสมน้ำอุ่นก็ป้อนได้เลย จึงไม่ค่อยได้ใช้กัน แต่เรายังคงเรียกอาหารประเภทนี้ว่า Blenderized diet อยู่ เพื่อให้ได้ความเข้าใจเดิม

คล้าย ๆ กับแต่ก่อนนี้เราเรียก วาฬ (Whale) ว่า ปลาวาฬ ทุกวันนี้เรารู้แล้วว่า วาฬ ไม่ใช่ปลา แต่ก็ยังคงเรียกว่า ปลาวาฬกันอยู่ เพราะสื่อสารเข้าใจได้ และก็ยังเป็นสัตว์ชนิดเดิม