Treatment of Hyperkalemia: Part I - General principles, decision to admit, and cardiac stabilization

หลักการในการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ hyperkalemia นั้นโดยทั่วไปอาศัยหลักการ 3 อย่างหลัก ๆ นะครับ นั่นคือ

1. ต้องยับยั้งผลกระทบของภาวะของ hyperkalemia ที่มีต่อการทำงานของหัวใจ
2. พยายามลดระดับของ K ในเลือดให้ลดลงอย่างรวดเร็วด้วยวิธีการผลัก K เข้าสู่เซลล์ (Potassium redistribution)
3. กำจัด K ให้ออกไปจากร่างกาย

เนื่องจากวิธีการในการรักษามีเนื้อหาและรายละเอียดค่อนข้างมาก เลยเลือกแบ่งเป็นตอนย่อย ๆ เพื่อให้สะดวกในการอ่านนะครับ ตอนนี้จะขอพูดถึงเฉพาะแนวทางในการพิจารณาเพื่อรับผู้ป่วยเข้าไว้รักษาในโรงพยาบาล และการให้การรักษาเบื้องต้นเพื่อป้องกันกันเกิด arrhythmia

ต้องให้ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลหรือเปล่า

 สำหรับคำถามที่ว่าการรักษาภาวะ Hyperkalemia ในผู้ป่วย จำเป็นจะต้องทำในโรงพยาบาล (คือให้ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลเพื่อรักษาภาวะนี้) หรือไม่นั้น คงไม่มีตัวเลขตายตัวที่เป็นข้อบ่งชี้ว่า ต้องตรวจพบระดับ serum K เท่าใด จึงจะต้องให้ผู้ป่วยอยู่รักษาในโรงพยาบาล ทั้งนี้เพราะผลกระทบของภาวะ hyperkalemia ที่มีต้องระบบต่าง ๆ ของร่างกายนั้น ขึ้นกับหลายปัจจัยนอกเหนือไปจากระดับ serum K อย่างเดียว เช่น ระดับ serum K ที่เกิดขึ้นนั้นเร็วช้าเพียงใด และระดับของ serum calcium หรือความเป็น กรด-ด่างของเลือดในขณะนั้นเป็นอย่างไรเป็นต้น

อย่างไรก็ตามมีเกณฑ์ในการช่วยตัดสินใจในการรับผู้ป่วยเข้ารักษาในโรงพยาบาลคร่าว ๆ ดังนี้คือ

• Plasma K concentration ≥6.5-7.0 mEq/L ไม่ว่าจะมีความผิดปกติอื่นหรือไม่
• Abnormal ECG อื่น ๆ ที่ไม่ใช่ tall peak T wave
• ตรวจพบในผู้ป่วยที่กำลังมี acute renal failure 
• ผู้ป่วยมีโรคร่วมหรือภาวะอื่น ๆ ที่อาจต้องรักษาในโรงพยาบาล

Antagonism of cardiac effects

ในช่วงที่มี hyperkalemia จะมีผลทำให้ membrane potential ของ myocyte ลดลงจาก -90 mV เหลือประมาณ -80 mV ซึ่งทำให้เข้าใกล้การเกิด depolarization มาก (ตามปกติ myocyte จะเกิด depolarization ได้หาก potential ลดลงเหลือประมาณ -75 mV) ดังนั้นจึงมีโอกาสเกิด depolarization ได้ง่ายกว่าปกติ

Calcium สามารถเพิ่ม threshold ของการเกิด action potential ของเซลล์ได้ โดยมีผลทำให้ค่าความต่างของ membrane potential เข้ามาใกล้กับปกติมากขึ้น ทำให้เกิด myocardial excitability ลดลงและลดโอกาสเกิด arrhythmia ในผู้ป่วย hyperkalemia ได้

   ในการรักษาภาวะ hyperkalemia ด้วย calcium นั้น สามารถใช้ได้ทั้งในรูปแบบ calcium gluconate และ calcium chloride โดยถ้าให้แบบ calcium gluconate ควรให้ 10% calcium gluconate 10 mL หรือ 10% calcium chloride 3-4 mL iv push ช้า ๆ (คำว่าช้า ๆ หมายถึงในช่วง 2-3 นาที) ระหว่างนี้ให้ monitor ECG ไปด้วย

หากได้ผลควรเห็นว่า ECG ที่ผิดปกติ (นอกเหนือจาก Tall peak T wave) หายไป ซึ่งโดยทั่วไปจะเห็นผลภายในเวลา 1-3 นาที และคงอยู่ได้ประมาณ 30-60 นาที ดังนั้น หากเลยเวลา 1-3 นาทีไปแล้ว ECG ยังไม่เปลี่ยนแปลง หรือดีขึ้นแล้ว แต่กลับมาเป็นใหม่ ก็สามารถให้ซ้ำได้ในขนาดเดิม

ที่มา

1. David B M , Kambiz Zandi-Nejad. Disorders of Potassium Balance. In: Taal: Brenner and Rector's The Kidney, 9th ed. 2011 Saunders.

2. Morgan, Jr. GE, Mikhail MS, Murray MJ. Chapter 28. Management of Patients with Fluid & Electrolyte Disturbances. In: Morgan, Jr. GE, Mikhail MS, Murray MJ, eds. Clinical Anesthesiology. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 2006. 

ฝึกกล้ามเนื้อให้พัฒนาด้วยหลักการ Supercompensation Cycle

หลาย ๆ คนที่ผมได้พบเจอในห้องออกกำลังกาย (Fitness center) มักจะถามว่า ต้องออกกำลังกายอย่างไร บ่อยครั้งแค่ไหน ต้องกินอาหารอะไรบ้าง และอื่น ๆ อีกมาก ก็มักจะให้คำแนะนำวิธีการปฏิบัติไปโดยไม่ได้บอกเหตุผลมากนัก (เพราะคนที่มาถามส่วนใหญ่ไม่ใช่บุคลากรทางการแพทย์) แต่ไหน ๆ แบ่งปันความรู้ทางการแพทย์ที่นี่กันแล้ว ก็จะถือโอกาสอธิบายที่นี่ซะเลยนะครับ

หลักการหนึ่งของการออกกำลังกายหรือฝึกกล้ามเนื้อ ไม่ว่าจะเพื่อให้เกิดความแข็งแรง หรือเพิ่มขนาดให้เพิ่มขึ้น ล้วนต้องอาศัยหลักการหนึ่งที่เรียกว่า Supercompensation Cycleครับ

หลักการอันนี้ก็มาจากหลักการปรับตัวของสิ่งมีชีวิตทั่วไปนะครับ คือ เพื่อมีการเปลี่ยนแปลงจากภายนอกมากระตุ้นให้ร่างกายเสียสมดุล (เช่น ขึ้นไปอยู่บนที่สูงที่มีอากาศเบาบาง ก็จะมี oxygen ในเลือดลดลง ทำให้มีการเพิ่มการหายใจให้มากขึ้น หรือมีการกระตุ้นให้ร่างกายเกิด compensatory polycythemia เป็นต้น)

สำหรับการฝึกฝนกล้ามเนื้อด้วยการออกกำลังกาย โดยอาศัยหลักการ Supercompensation cycle นั้น แบ่งออกเป็น 4 ส่วนด้วยกันคือ exercise, fatigue, recovery และ adaptation ครับ

ภาพ: The super compensation cycle

1. Part 1: Exercise ก็คือ ช่วงที่เราออกกำลังกายและกล้ามเนื้อมีการใช้พลังงาน ซึ่งการออกกำลังกายอันนี้ก็จะใช้พลังงานไปเรื่อย ๆ จนกระทั่งสารอาหารที่มีในเลือด และที่สะสมอยู่เริ่มหมดไป และเริ่มมีการสะสมของ by-product ที่เกิดขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่ง lactic acid
2. Part 2: Fatigue ซึ่งจะเกิดขึ้นเมื่อพลังงานที่มีอยู่หมดไป และมีการสะสมของ by-product ที่มากพอ เมื่อการสะสมนี้เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ก็จะทำให้ความสามารถในการออกกำลังกายลดลง และเกิด tissue micro-damage ขึ้น ทำให้ทำงานได้ลดลงแม้งานที่ต้องทำจะเท่าเดิม (เรียกว่า หมดแรง นั่นเอง)
3. Part 3: Recovery เกิดขึ้น เมื่อร่างกายกำจัด by-product ที่สะสมอยู่ให้หมดไป เริ่มเก็บสะสมสารอาหารใหม่
4. Part 4: Adaptation เป็นช่วงที่ร่างกายปรับตัวให้มีการสะสมอาหารโดยเฉพาะ glycogen ในกล้ามเนื้อให้มากกว่าเดิม และซ่อมแซม micro-damage ที่เกิดขึ้นให้หายและแข็งแรงกว่าเดิมโดยเพิ่ม contractile component ของกล้ามเนื้อขึ้นเพื่อไม่ให้เกิด tissue damage เหมือนครั้งก่อน ระยะนี้เองที่ทำให้เกิดการขยายทั้งขนาดและความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ

ดังนั้นจะเห็นได้ว่า การจะทำให้ร่างกายเกิด adaptation นั้น สิ่งที่สำคัญในกระบวนการ training คือ 

• จะต้องออกกำลังกายจนถึง fatigue เท่านั้น เพื่อให้เกิดสารอาหารถูกใช้จนหมดจริง ๆ และมี tissue micro-damage
• หลังจากที่เกิด fatigue แล้ว ร่างกายก็ต้องพักนะครับ..................พักสักหน่อย โดยในที่นี้ จะต้องพักจริง ๆ นะครับ ไม่ต้องออกกำลังกายเลย ทั้งนี้เพื่อให้เกิด recovery ตรงนี้สำคัญมากนะครับ  เพราะหลายคนที่มาออกกำลังกาย เห็นคนอื่นตัวใหญ่กล้ามโต ก็คิดว่า จะเอาแบบนี้ให้ได้ใน 1-2 สัปดาห์ พี่ก็มาเล่นทุกวันกะจะเอาให้ใหญ่ จริง ๆ แล้ว มันจะยิ่งแย่นะครับ เพราะถ้าไม่เว้นช่วงให้เกิด recovery เลย กล้ามเนื้อจะปรับตัวแบบใหม่ คือ พยายามใช้พลังงานให้น้อยลง และมี contractile force ลดลงเพื่อป้องกันไม่ให้เกิด injury เพิ่ม แต่ถ้ายังฝืนก็จะเกิด major injury จริง ๆ 
• หลังจากที่พักแล้ว ต้องกลับมาฝึกอีกนะครับ เพราะดูจากภาพ จะเห็นได้ว่า หากเราเว้นช่วงนานเกินไป กระบวนการ compensation นั้นนะค่อย ๆ ลดลงจนกลับลงมาสู่สภาพเดิม ทำให้การฝึกที่ผ่านมานั้นสูญเปล่า

ดังนั้น อย่าลืมนะครับ เล่นให้หนักถึง fatigue เล่นแล้วก็ต้องพักนะครับ ให้เวลาเค้านิดนึง แล้วเค้าจะกลับมาแข็งแรงกว่าเดิม และควรมาฝึกต่อเนื่องและสม่ำเสมอ 

(ที่มา Koutedakis Y, Metsios G S, Stavropoulos-Kalinoglou A. Periodization of exercise training in sport. In: Spurway N and MacLaren D. The Physiology of Training. Churchill Livingstone. Elsevier 2006.)

Seborrheic Dermatitis: Treatment & Management

ก่อนจะพูดถึงแนวทางในการรักษาโรค Seborrheic dermatitis นั้น จะขอทบทวนความเข้าใจเกี่ยวกับโรคนี้ก่อนอย่างสั้น ๆ นะครับ ได้แก่

• Seborrheic dermatitis เป็นโรคในกลุ่ม chronic papulosquamous dermatosis ที่มีความสัมพันธ์กับการสร้าง sebum ของผิวหนังที่มากขึ้นกว่าปกติ (Seborrhea) ดังนั้น จึงมักจะพบอยู่บนผิวหนังบริเวณที่มีการสร้าง sebum มาก ๆ เช่น บนหนังศีรษะ หรือบริเวณที่มีขน และบนใบหน้าบริเวณ T-zone
• แม้ว่าหลักฐานของการก่อโรคจะไม่ชัดเจน แต่ก็พบว่ามีความสัมพันธ์กับเชื้อราMalassezia furfur โดยพบว่าอาจเป็นจาก abnormal immune response ต่อเชื้อ หรือจากการที่เชื้อสามารถสร้าง lipase ซึ่งทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของไขมันบนผิวหนังบางชนิดให้กลายเป็น inflammatory free fatty acid
• หากพบรอยโรคเหล่านี้ อาจต้องคิดถึงโรคที่มักจะสัมพันธ์กัน ที่สำคัญคือ neurologic diseases เช่น epilepsy, parkinsonism, quadriplegia, syringomyelia เป็นต้น และโรค HIV infection-AIDS 

Seborrheic dermatitis affecting the scalp line and the eyebrows with red skin and scaling. Courtesy of Wilford Hall Medical Center Dermatology slide files. (ภาพจาก emedicine.medscape.com)

Treatment and Management

หลักการในการรักษาโรค Seborrheic dermatitis นั้น ก็มาจากแนวคิดของการเกิดโรคดังกล่าวข้างต้นนะครับ คือ abnormal immune response, increased sebum production and kerotosis และ fungal infection ดังนั้นแนวทางในการรักษาเป็นดังนี้

Abnormal immune response: ในระยะที่มีการกำเริบของโรคในระยะแรก สามารถใช้ topical corticosteroid ได้ เพื่อช่วยทำให้การอักเสบลดลงและช่วยทำให้ keratosis และ sebum production ลดลงได้ แต่ควรเลือกใช้ low potency corticosteroid (เช่น 1% hydrocortisone) และต้องใช้เพียงช่วงระยะเวลาสั้น ๆ เท่านั้นนะครับ เพราะการใช้ติดต่อกันเป็นเวลานาน หรือใช้ยาที่มีความเข้มข้น/ความแรงมากเกินไปจะมีอาการข้างเคียงตามมา เช่น steroid dermatitis, steroid rebound phenomenon หรือ steroid rosacea เป็นต้น ซึ่งทำให้เวลาหยุดยาแล้วยิ่งจะทำให้รอยโรคเห่อมากขึ้นกว่าเดิม

Increased sebum production and keratosis: ควรระวังอย่าให้ผิวแห้งจนเกินไปเพราะยิ่งจะทำให้มี sebum production เพิ่มมากขึ้น ถ้าเป็นบริเวณใบหน้าพยายามอย่าใช้สบู่ล้างหน้าเพราะทำให้ผิวแห้ง หลีกเลี่ยงการใช้เครื่องสำอางค์หรือสารเคมีที่มี alcohol เป็นส่วนผสมเพราะจะยิ่งทำให้ผิวหนังแห้งมากขึ้น (อันนี้รวมถึงหนังศีรษะด้วยนะครับ) ถ้ารอยโรคมี scale จำนวนมาก (โดยเฉพาะบริเวณหนังศีรษะ) อาจเลือกใช้โลชั่นหรือแชมพูที่มีส่วนผสมของ salicylic acid เพื่อช่วยทำให้เกิดการหลุดลอกของ scale ได้ง่ายขึ้น

Fungal infection: ยาต้านเชื้อราในกลุ่ม imidazoles เช่น miconazole, fluconazole, ketoconazole หรือ itraconazole สามารถใช้ได้ผลดี (โดยทั่วไปนิยมใช้ 2% ketoconazole แต่ยาอื่น ๆ น่าจะได้ผลเช่นเดียวกันแม้จะไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบว่าชนิดใดได้ผลดีกว่ากัน) 

สำหรับยาอื่น ๆ ซึ่งอาจจะพิจารณานำมาใช้ เนื่องจากพบว่าได้ผลใน seborrheic dermatitis เช่นกันได้แก่ topical lithium, calcineurin inhibitors (tacrolimus, pimecrolimus) และ vitamin D3 analogues (calcipotriol, tacalcitol) ซึ่งทั้งหมดอาศัยหลักการของ anti-inflammatory ± antifungal property

ที่มา 

1) Gerd Plewig, Thomas Jansen. Seborrheic Dermatitis. In: Wolff K, Goldsmith L A, Katz S I et al. Fitpatrick's Dermatology in General Medicine 7th ed. 2008 McGraw-Hill

2) Samuel T Selden. Seborrheic Dermatitis. emedicine.medscape.com

Somogyi effect and Dawn phenomenon in patients with diabetes

วันนี้เอาความรู้บางส่วนของโรคเบาหวานมาแบ่งปันนะครับ คือ Dawn phenomenon และ Somogyi effect (อีกแล้ว ศัพท์ประหลาด ๆ อ่านยาก ๆ ฮ่าฮ่าฮ่า)

Dawn phenomenon (คำว่า dawn แปลว่า รุ่งเช้า) เป็นภาวะที่เกิดขึ้นตามสรีระวิทยาปกติของร่างกาย โดยมีลักษณะคือมีการเพิ่มขึ้นของ glucagon และ cortisol ในเลือดเพิ่มขึ้นในช่วงเช้าตรู่ เพื่อเพิ่มระดับน้ำตาลในเลือดหลังจาก fasting มาตลอดทั้งคืน ซึ่งจะมีผลทำให้มีการเพิ่มขึ้นของ hepatic glycogenolysis และ gluconeogenesis ทำให้น้ำตาลในเลือดเพิ่มสูงขึ้น ในผู้ป่วยเบาหวาน อาจมีน้ำตาลในเลือดเพิ่มได้มากในตอนเช้าจากสาเหตุนี้

Somogyi effect (อ่านว่า โซ-โม-ยี ตามชื่อแพทย์ชาวฮังกาเรียน) เป็นการตอบสนองของร่างกายโดยเฉพาะในผู้ป่วยเบาหวานอันเนื่องมาจากการมี drug-induced hypoglycemia ช่วงกลางคืน ทำให้เกิดการกระตุ้นการหลั่ง glucogon และ stress hormone อื่น ๆ พยายามทำให้น้ำตาลในเลือดเพิ่มขึ้น ทำให้ในช่วงเช้า ระดับน้ำตาลสูงให้ตรวจพบได้

สังเกตไหมครับว่า ทั้งสองภาวะ ทำให้เกิด morning fasting hyperglycemia ได้เหมือนกันเลย แต่สาเหตุต่างกันนะครับ และรักษาไม่เหมือนกันด้วย

กรณี Somogyi effect มักมีสาเหตุจากการที่ผู้ป่วยได้รับยาเพิ่มการหลั่ง insulin หรือ exogenous insulin ที่ออกฤทธิ์มากและเร็วเกิน (เช่นให้ regular insulin ก่อนนอน) ทำให้ peak effect เกิดขึ้นช่วงกลางดึก ตัวอย่างเช่น ฉีด Regular insulin ตอน 21.00 ก็จะมี peak effect ที่ประมาณ 0.00-01.00 น. แต่หมดฤทธิ์ตอน 03.00 ซึ่งในช่วงที่มี hypoglycemia ร่างกายก็จะกระตุ้นให้เพิ่มน้ำตาลมากมาย แต่ต่อมา insulin หมดฤทธิ์ ทำให้น้ำตาลในเลือดยังคงสูงอยู่จนถึงเช้า ส่วนกรณี dawn phenomenon เกิดจากการที่ให้ยาช่วงก่อนนอนไม่มากพอที่จะครอบคลุม physiologic hyperglycemia ได้

ดังนั้น ถ้าผู้ป่วยมี hyperglycemia ตอนเช้าจาก Somogyi effect หากแพทย์ที่ตรวจ เข้าใจว่าเป็นเพราะให้ยาไม่พอ (dawn phenomenon) ก็จะเพิ่มยา ซึ่งการทำเช่นนั้น จะยิ่งทำให้ hypoglycemia มาก และยิ่งมีน้ำตาลในเลือดตอนเช้าสูงกว่าเดิมได้

วิธีการแยก 2 ภาวะนี้ออกจากกัน ก็คือ ให้ตรวจระดับน้ำตาลในเลือดตอน 01.00-02.00 ว่าน้ำตาลในเลือดค่อนต่ำหรือสูงครับ ถ้าต่ำ ก็แสดงว่าเป็นจาก Somogyi effect

สำหรับการรักษา ถ้าเป็น Somogyi effect การรักษาคือ การปรับยาก่อนนอนจาก RI ให้เป็น NPH (หรือถ้าใช้เป็น premixed insulin อาจจะต้องหยุดแล้วให้เฉพาะ NPH) ถ้าเป็นยากิน ต้องให้ยาที่ออกฤทธิ์ช้าลงและให้ในขนาดที่ลดลง ถ้าเป็น Dawn phenomenon ต้องปรับเพิ่มยาครับ

Grain Unit in Medicine: How much is it?

เคยสงสัยไหมครับ ว่าทำไมยาบางตัว เช่น Aspirin หรือ Phenobarbital ถึงมีหน่วยเป็น gr (grain) และ 1 grain นี่มันเท่ากับเท่าไหร่

ในสมัยอดีตกาลนานมาก ๆ (ก่อนยุค Renaissance) คนในยุคก่อน ๆ ยังไม่มีระบบการชั่งตวงวัดเหมือนของเราในปัจจุบัน เวลาชั่งน้ำหนักจึงต้องอาศัยการเทียบกับของที่พอจะทราบขนาดได้ (เช่นสำหรับการวัดระยะก็ใช้ inch = ความกว้างของนิ้วหัวแม่มือ, foot = ขนาดเท้า) สำหรับมวลวัตถุ หรือน้ำหนักนั้น พ่อค้าในสมัยนั้นใช้เมล็ด (grain) ของธัญพืช (cereal) เป็นตัวเทียบครับ โดยเมล็ดที่นิยมใช้ เป็นเมล็ดข้าว barley หรือ wheat

ทางการแพทย์เมื่อมีการชั่งตวงวัด ก็ใช้วิธีการเดียวกันนี้เอง หน่วยของการวัดก็จะออกมาเป็น 1 grain, 2 grain, 3 grain เป็นต้นครับ ซึ่งเมื่อเทียบกับในปัจจุบัน คำว่า 1 grain ของเมล็ดข้าว barley จะมีน้ำหนักประมาณ 65 มิลลิกรัม ครับ (มีการเทียบกับหน่วย SI จริงจังด้วยนะครับ คือ 1 grain = 64.789891 mg) 

ทีนี้ยาบางตัวที่ในอดีตเคยมีการชั่งด้วยวิธีนี้ เช่นสั่ง aspirin 5 grain, phenobarbital 1 grain ก็ชอบใช้ตัวย่อว่า gr ซึ่งบางทีสร้างความสับสนว่าต้องการ gr(ain) หรือ gr(am) กันแน่ จึงมีการพยายามเลิกใช้หน่วย grain โดยปรับให้ได้ขนาดยาเดียวกันเป็นมาตรฐาน

ดังนั้น aspirin gr V จึงเท่ากับ 5x65 = 325 mg และ gr I = 65 mg ครับถึงตอนนี้พวกเราหลายคนคงจะพอเข้าใจได้ว่า ทำไม aspirin ปัจจุบันมีเม็ดขนาด 81 mg ด้วย จะมีเศษมาทำไมให้มันยุ่ง ที่จริงแล้ว มันก็คือ 1 1/4 grain (65 + 16.25 mg) นั่นเอง

ยาที่ปัจจุบันยังพอมีใช้ในหน่วย grain ก็น้อยมากแล้ว ที่ยังคงเหลือให้เห็นบ้าง ก็คงเป็น aspirin, phenobarbital และ codeine ครับ