Central Venous Pressure เชื่อได้ไหม?

แพทย์และนักเรียนแพทย์หลายคนที่ต้องดูแลผู้ป่วยที่มีอาการหนักในหออภิบาลผู้ป่วย (Intensive care unit, ICU) คงจะได้ประสบเหตุการณ์ที่น่าหนักใจหลายครั้ง ในแง่ของการประเมินสภาวะการไหลเวียนเลือดในร่างกายผู้ป่วย ว่ามีความเพียงพอหรือไม่ เพราะ

• ถ้าให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ (Intravenous fluid) ไม่เพียงพอ ผู้ป่วยอาจมีระบบการไหลเวียนเลือดที่ล้มเหลว เกินภาวะแทรกซ้อนเช่น อวัยวะต่าง ๆ ทำงานล้มเหลว หรือไตวายตามมา
• ถ้าให้สารน้ำมากไป จะทำให้มีสารน้ำไหลเวียนในปอดกับหัวใจมีมากเกิน ทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว และน้ำท่วมในปอด (pulmonary edema) ตามมา

          ดังที่เราทราบกันแล้วว่า หากมีปริมาณเลือดหรือสารน้ำที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจมาก การบีบตัวของหัวใจก็จะทำให้เกิดปริมาณเลือดหรือสารน้ำไปสู่ร่างกาย (ซึ่งก็คือ Stroke Volume, SV และ Cardiac output, CO) ได้มากไปด้วย และหากปริมาณเลือดและสารน้ำน้อยลง ก็จะทำให้ปริมาณ SV และ CO น้อยลงตามไปด้วย

          ในอดีตเราประเมินความเพียงพอของสารน้ำในผู้ป่วยด้วยวิธีการวัดแรงดันต่าง ๆ จากหลอดเลือด เนื่องจากแรงดันที่เกิดขึ้นต่อผนังหลอดเลือดเหล่านี้ บ่งบอกถึงปริมาณของเหลวที่อยู่ภายใน (คือ เมื่อมีของเหลวมาก ก็จะเกิดแรงดันต่อผนังหลอดเลือดมากไปด้วย) แรงดันที่ใช้วัดการส่วนใหญ่ในทางคลินิกได้แก่ Blood pressure, Central Venous Pressure (CVP), Arterial pressure, และ Pulmonary Artery Occlusion Pressure (PAOP) เป็นต้น และการวัด CVP ก็ได้รับความนิยมมาก เนื่องจากสามารถทำได้ง่าย และบ่งบอกถึงแรงดันในหลอดเลือดดำ Superior vena cava ที่จะปล่อยเลือดเข้าสู่หัวใจได้ดี

          อย่างไรก็ตาม ในความเป็นจริง ค่าที่ได้จากการวัด CVP นั้น เป็นการบ่งบอกถึงระดับแรงดันในหลอดเลือดในขณะนั้นเท่านั้น ไม่ได้บ่งบอกถึงโอกาสหรือแนวโน้มว่า ผู้ป่วยจะตอบสนองต่อการให้สารน้ำมากน้อยเพียงใด ทั้งนี้เพราะมีปัจจัยในแง่ของการบีบตัวของหัวใจเข้ามาเกี่ยวข้อง ดังภาพนี้

          จากภาพจะเห็นได้ว่า สำหรับในคนที่หัวใจปกติ ที่ระดับ preload (หรือ CVP) ที่เท่ากัน จะมี SV ที่มากกว่าผู้ป่วยที่หัวใจมีการบีบตัวผิดปกติอยู่แล้ว และเมื่อให้สารน้ำเพิ่มเข้าไปในปริมาณที่เท่ากัน (จากจุด a ไปยังจุด b) จะมีผลทำให้การเปลี่ยนแปลงของ Stroke Volume ยิ่งต่างกันชัดเจน (x สำหรับคนปกติ และ y สำหรับผู้ป่วยที่มีหัวใจบีบตัวผิดปกติ)

       ดังนั้นจึงอาจกล่าวได้ว่า ที่ CVP ค่าเดียวกันในผู้ป่วย 2 คน อาจให้ความหมายที่ต่างกัน กล่าวคือ สองคนนี้อาจจะมี Stroke Volume และ Cardiac Output ที่ต่างกัน และการให้สารน้ำเข้าไปในร่างกาย ก็อาจจะให้ผลการตอบสนองที่ไม่เหมือนกันด้วย

          ค่า CVP ที่เราวัดได้นั้น ในทาง clinical hemodynamics เราเรียกว่า Static variable หรือ static indices นั่นคือ บอกถึงสภาวะแรงดัน ณ ขณะใดขณะหนึ่งเท่านั้น ไม่ได้บอกถึงแนวโน้ม หรือการเปลี่ยนแปลงที่จะเกิดขึ้นในอนาคต ดังนั้น จึงควรใช้เพื่อเป็นแนวทางคร่าว ๆ ในการประเมินเท่านั้น ส่วนค่าหรือวิธีการวัดที่เหมาะจะนำมาใช้ในการประเมิน ในปัจจุบันเริ่มมีการประเมินค่าที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงในระบบไหลเวียนเลือดมาใช้ เรียกว่า Dynamic variables หรือ dynamic indices นั่นเอง